脾脏损伤
例题1（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，18岁。左上腹被自行车碰伤后2小时，伤后腹痛、呕吐1次，为胃内容物，自觉头晕、乏力、口渴、心慌。查体：P110次／分，BP85／60mmHg，面色苍白，四肢湿冷，左上腹见一4cm×4cm皮下淤血斑，全腹压痛，轻度肌紧张和反跳痛，以左上腹为著，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音较弱。
Ⅰ.根据患者症状和体征，最可能的诊断是（B）
A.肝破裂 B.脾破裂 C.空回肠破裂
D.结肠破裂 E.胰腺损伤
【重点梳理】
1.分类
（1）按病因分类：分为创伤性、医源性和自发性破裂。创伤性破裂占绝大多数。
（2）按病理解剖分类：分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）和真性破裂（破损累及被膜）。前两种因被膜完整，出血量受到限制，故临床上并无明显内出血征象而不易被发现，可形成血肿而最终被吸收。但血肿（特别是被膜下血肿）在某些微弱外力影响下，可以突然转为真性破裂，导致诊治中措手不及。
2.临床表现
（1）脾破裂的主要临床表现为腹痛、腹膜刺激征、腹腔内出血和出血性休克的症状。其凶险程度与致伤时力的强度、就诊的早晚、出血量的多少以及有无合并伤等有关。严重者在伤后很快出现休克，有的则症状不明显。大多数伤者介于两者之间。多脏器损伤者的休克发生率往往高于单纯性脾损伤者。
（2）腹痛在伤后立即出现，典型者多自左上腹扩展至全腹，但以左上腹为最显著。呼吸时疼痛加重，有时因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛。伤者可伴恶心、呕吐、腹胀，如病情加重，出现失血性休克，则有口渴、心慌、四肢无力、烦躁不安、面色苍白、神志淡漠、脉搏细速、血压下降等症状。
（3）开放性脾破裂查体可于腹部、左下胸部或邻近部位发现伤口，闭合性脾破裂常在左上腹部、左下胸部或其他邻近部位发现皮肤瘀斑或挫裂伤。腹部有不同程度的腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，以左上腹显著。叩诊脾区浊音界增大，且较固定。出血量多时，移动性浊音阳性。听诊肠鸣音多减弱。
Ⅱ.为明确诊断，最简便而最重要的检查方法是（E）
A.腹部X线透视 B.消化道钡剂造影
C.腹部CT检查 D.血常规+血细胞比容
E.左下腹腔穿刺
Ⅲ.考虑为腹部实质脏器损伤伴内出血患者，下列检查哪项最重要（E）
A.季肋部外伤史 B.腹部压痛、反跳痛及肌紧张
C.血压低于70／50mmHg D.血红蛋白值逐渐减少
E.腹腔穿刺抽出不凝固血液
例题2
诊断外伤性脾破裂，下列哪项最重要（B）
A.有早期休克表现 B.诊断性腹腔穿刺有不凝血液
C.有进行性贫血 D.腹部有压痛、反跳痛
E.左上腹有外伤史
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1.辅助检查
（1）实验室检查：腹腔内出血时可有红细胞计数、血红蛋白含量严重降低，或动态红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容检测呈进行性下降。
（2）X线检查：需在病情允许下方可进行。脾破裂患者可有左侧膈肌抬高、活动受限，左侧肋膈角变钝，脾区阴影扩大，左侧肾脏、腰大肌及腹指线阴影不清等征象。行钡剂透视，可见胃被推向右前方胃泡影与膈肌间距增大、胃大弯呈锯齿状受压及结肠脾区推移向下等影像学改变。若发现左下胸肋骨骨折或左侧胸腔积液，除考虑胸腹联合伤外，应警惕脾破裂的可能。
（3）诊断性腹腔穿刺：患者取仰卧位，无菌操作下行右下腹穿刺，缓慢进针，有突破感即进入腹腔，如抽出新鲜不凝固血液或血性液体为腹腔内出血的可靠证据。必要时可右侧腹或左下腹多点穿刺。此法检出率可达90%，但阴性结果不能排除脾破裂的可能，应进一步行诊断性腹腔灌洗。
（4）诊断性腹腔灌洗：如有下列情况之一即为阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液。②显微镜下红细胞数超过100×109／L或白细胞计数超过0.5×109／L。③淀粉酶超过100U／L（Somogyi法）。
（5）B超检查：对判断腹腔内有无积血、脾脏有无损伤有很大帮助。目前已将B超检查作为腹部损伤的常规检查项目。
（6）CT检查：对临床表现不典型、胸腹部X线或腹部B超检查均未能明确诊断的闭合性腹部损伤病例，应进一步行肝脾CT检查。
（7）腹腔镜检查：对有腹部外伤史但临床表现不典型、一时难以诊断者，可直接明确诊断，可以清楚地了解有无脾破裂及脾损伤程度、类型、出血量多少等。还可对较轻的脾破裂行电凝止血。
（8）诊断性剖腹探查术：对腹部外伤后不能排除脾破裂可能，而又无条件进行特殊检查，且病情有逐渐恶化趋势的少数病例，此时为了明确诊断、及时治疗乃至挽救生命，必要时应果断采取剖腹探查术，以免贻误抢救时机。
2.诊断
（1）根据外伤史、伤后腹痛、左上腹压痛、腹膜刺激征、可能存在的失血性休克等，诊断脾破裂并不困难。
（2）非腹腔手术引起的医源性脾破裂的诊断有赖于对患者情况的严密观察及医生的警觉性。自发性脾破裂诊断较困难，渐趋明显的内出血表现是主要线索。少数病例因外伤史不明确，出血量少，症状、体征均不典型，诊断有一定困难，需严密观察全身情况、心率、血压、血红蛋白以及血细胞比容等变化。上述辅助检查，尤其是腹腔穿刺或灌洗常在诊断中起决定作用。
例题3
男孩，4岁。腹部外伤。手术探查发现脾下极有一4cm裂伤，深1.5cm，最佳手术方式是（D）
A.脾切除术 B.脾下极切除术
C.脾动脉结扎术 D.脾修补术
E.明胶海绵充填术
【重点梳理】
脾破裂的治疗
（1）无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT检查）证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗，患者要绝对卧床休息，禁食，必要时放置鼻胃管，持续静脉输液，应用止血药、镇静药、镇痛药和抗生素等，必要时给予适量输血。
（2）观察过程中如发现继续出血（48小时内需输血＞1200ml），腹痛范围扩大且疼痛加剧，腹膜刺激征加重，发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。
（3）不符合非手术治疗适应证者，应尽快剖腹探查，以防延误。
（4）彻底查明伤情后，明确可保脾者（主要是Ⅰ、Ⅱ级损伤），可根据伤情采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补（可以网膜衬垫以防打结时缝线切割撕裂脾实质）、可吸收网袋（如聚乙醇酸网）修补、脾动脉结扎或部分脾切除（适用于损伤主要集中于脾上极或下极）等。
（5）脾脏中心部碎裂、脾脏粉碎性破裂、脾蒂或脾门部大血管受损、合并空腔脏器破裂致腹腔严重污染、合并腹腔恶性肿瘤、高龄及多发伤情况严重需迅速结束手术者，应行全脾切除术。为防止小儿日后发生OPSI，可将1／3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内进行自体脾移植。成人OPSI发生率甚低，多无此必要。
（6）野战条件下或已呈病理性肿大的脾发生破裂，应行全脾切除术。
（7）脾被膜下破裂形成的血肿和少数真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在36～48小时后因轻微外力影响，冲破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂。一般发生在伤后2周，也有迟至数月后发生者。此种情况下应切除脾。