结肠、直肠和肛管损伤
例题1
腹部损伤中腹膜炎出现较晚的脏器为（E）
A.胆囊损伤 B.上段回肠损伤 C.下段回肠损伤
D.胃十二指肠损伤 E.结肠损伤
【重点梳理】
1.临床表现 主要临床表现为细菌性腹膜炎。主要症状有外伤后腹痛、呕吐，腹部压痛、肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，肛门指检可能有血迹。
2.诊断 根据上述临床表现，加之X线检查见膈下游离气体，腹腔穿刺抽出混有粪便臭味的混浊液体或血性液。结合外伤史，诊断多可确立。应注意合并其他脏器伤的可能。
例题2
左半结肠破裂损伤，一般选择（C）
A.单纯横向缝合修补 B.部分切除，端端吻合
C.肠造口或肠外置术 D.保守治疗
E.带蒂肠片修补术
【重点梳理】
结肠损伤的治疗 结肠损伤的处理原则与小肠不同，其原因在于结肠肠壁薄、血液循环差、组织愈合能力差，且结肠腔内粪便含有大量细菌，一旦破裂所造成的腹腔污染严重，感染率高。
（1）除少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的患者可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分患者应先采用肠造口术或肠外置术处理，3～4周后患者情况好转后，再行关闭瘘口。近年来随着急救措施、感染控制等条件的进步，施行一期修补或切除吻合的病例有增多的趋势。对较严重的损伤一期修复后，可行近端结肠造口术，确保肠内容物不再进入远端。
（2）以下情况禁忌行一期修复：①腹腔严重污染。②全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，需尽快结束手术。③有重要基础疾病，如肝硬化、糖尿病等。失血性休克需大量输血（＞2000ml）者，高龄患者，高速火器伤、手术时间有延误者，虽非一期修复绝对禁忌证，但需格外慎重。
（3）术中应彻底清除漏出的结肠内容物，并用大量盐水冲洗，盆腔及修补吻合附近放置引流管。
例题3
引起直肠周围感染可能性最大的为（A）
A.直肠下段损伤 B.后尿道损伤 C.腹膜后血肿(https://www.daowen.com)
D.直肠上段损伤 E.胰腺损伤
例题4
直肠下1／3锐器插入伤处理原则为（E）
A.冲洗创口，清创缝合
B.清创缝合创口，直肠周围间隙引流
C.不缝合创口，只行直肠周围间隙引流
D.剖腹行乙状结肠造口，冲洗下端肠腔，修补损伤
E.剖腹行乙状结肠造口，冲洗下端肠腔，修补损伤，引流直肠周围间隙
【重点梳理】
1.概述 直肠肛管创伤较少见，但若处理不当，可引起腹腔、盆腔或腹膜外直肠旁间隙严重感染，甚至死亡，以及难处理的内瘘或外瘘，肛管狭窄、肛门失禁等。
2.诊断
（1）腹膜反折以上直肠损伤：病理生理变化和临床表现与结肠损伤基本相同，诊断不难。
（2）肛管损伤：位置表浅，诊断更容易。
（3）腹膜反折以下直肠损伤：腹痛常不明显，又无腹膜炎表现，常易延误。
（4）腹膜外直肠损伤的诊断依据：①血液自肛门排出。②会阴部、骶尾部、臀部、大腿部的开放性伤口内有粪便溢出。③尿液中有粪便残渣。④尿液自肛门流出。直肠指检有重要的诊断价值，指套有新鲜血迹提示直肠损伤，低位的破裂口有时可直接摸到。怀疑直肠损伤而指检阴性者，可行直肠镜检查。X线骨盆成像可了解有无骨盆骨折及异物存留。
3.治疗
（1）直肠肛管损伤都应尽早手术，但损伤部位不同，治疗方法也不同。
（2）腹膜反折以上直肠损伤，破口修剪后予以缝补，若全身和局部情况良好，可不做近端造口。如严重毁损性损伤，可切除后端端吻合，此种情况与腹腔、盆腔污染严重者，应加做乙状结肠双筒造口术，2～3个月后闭合造口。
（3）腹膜反折以下直肠损伤，应先行剖腹探查，探明伤情并行乙状结肠转流性造口术。损伤部位较高者，可打开腹膜反折显露、修补，并同时修补出现的膀胱、尿道或阴道损伤。另经会阴部骶尾骨旁入路，打开直肠后间隙，显露、修补较低的损伤。难以显露的损伤，不强求修补。彻底清除溢出到直肠旁间隙的粪便，同时大量冲洗肠腔，彻底清除直肠内粪便，再冲洗盆腔和会阴部伤口，确保腔隙中不遗漏污物，术后无粪便从修补不完善或未修补处溢出。直肠后间隙放置适当引流。术后保持引流通畅，加强抗感染治疗。只要转流完全、清创彻底、感染得到控制，未经修补的直肠损伤一般都能自行愈合，且较少发生狭窄。
（4）肛管损伤、浅小的外伤可单纯清创缝合。损伤大而深、累及括约肌和直肠者，应行乙状结肠造口仔细清创，注意保留未累及的括约肌，并修复已损伤的直肠和括约肌，以期保留肛管的功能。伤口愈合后，应定期扩张肛管和直肠，防止狭窄。