胰腺损伤
例题1
关于胰腺损伤，下列哪项不对（A）
A.腹腔穿刺液中淀粉酶升高，可确诊 B.胰腺损伤，腹膜炎可不明显
C.胰腺损伤，可发生胰腺假性囊肿 D.胰腺损伤可发生胰瘘
E.胰腺损伤手术后，均应留置引流管
【重点梳理】
1.病因病理
（1）临床上可以将胰腺损伤的程度简单分为：单纯挫伤、胰被膜破裂（无胰管损伤）、有主要胰管断裂、胰十二指肠复合伤四类。此分类实用并可指导实践，但略显简单。
（2）胰腺损伤发生率较低，但近年来其发生率有逐渐上升的趋势。国内以钝性伤为主，占3／4以上，主要为交通事故所致。胰腺外伤延误诊断或治疗不及时，会显著增加并发症率及病死率，如能早期确诊，治疗合理，预后多良好。
2.临床表现 胰腺损伤的主要临床表现是内出血和胰液性腹膜炎。胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液局限在网膜囊内，可形成胰腺假性囊肿。胰腺损伤所致内出血量一般不大，所致腹膜炎体征也无特异性。单纯胰腺钝性伤，缺乏典型的临床表现，常易延误。
例题2（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，40岁。上腹部外伤6小时，患者诉上腹部、腰部及右肩持续性疼痛。伴恶心、呕吐。体格检查：体温38.4℃，上腹部肌紧张明显，有压痛，反跳痛（±），移动性浊音（-），肠鸣音存在。血常规：白细胞18.4×109／L，中性粒细胞0.89，怀疑胰腺损伤。
Ⅰ.对明确诊断帮助最大的检查是（C）
A.血常规 B.血压检测
C.腹腔穿刺液的淀粉酶含量 D.腹部X线平片
E.血清淀粉酶
【重点梳理】
胰腺损伤的辅助检查
（1）淀粉酶测定：血清及腹腔灌洗液淀粉酶测定是腹部创伤时的常用检查项目，胰腺创伤及创伤性胰腺炎时，其测定值升高。但血清及腹腔灌洗液淀粉酶升高并非胰腺损伤所特有，上消化道穿孔时也可有类似表现，其升高幅度也与胰腺伤情不成比例，且约30%胰腺损伤无淀粉酶升高。重复测定，血清淀粉酶呈上升趋势，比单次测定更有助于诊断胰腺损伤。
（2）B超检查：胰腺损伤时，B超可见胰腺肿大、裂伤、回声不均、周围积血积液、腹腔内出血、伴发的其他脏器损伤等。但B超检查易受空腔脏器内气体的干扰，对胰腺损伤及其范围难以确定。
（3）CT及ERCP检查：CT检查是当前公认的最有价值的诊断胰腺外伤的无创性检查，CT可准确判断有无胰腺的裂伤、胰腺血肿、胰腺周围积液、胰腺及周围组织水肿等。ERCP可明确胰腺损伤时胰管的完整性，但因属侵入性检查，故病情不稳定时不宜施行。(https://www.daowen.com)
Ⅱ.该患者最可能合并损伤的脏器是（A）
A.十二指肠 B.胆总管 C.横结肠
D.右侧肾脏 E.脾脏
【重点梳理】
胰腺的病因病理
（1）胰腺位于上腹部腹膜后，部位较深，受伤机会较少。胰腺损伤常因上腹部遭受强力挤压暴力，以致将胰腺挤压于脊柱上，造成不同程度的损伤。暴力偏向脊柱右侧时，多伤及胰头及邻近的十二指肠、肝外胆管和肝脏；暴力正对脊柱时，多造成胰体或胰体和十二指肠裂伤或断裂；暴力偏向左侧时，可引起胰尾和脾破裂。
（2）胰腺损伤，无论是钝性伤还是火器伤，多数都合并其他脏器伤。病死率主要取决于合并伤的多少和程度，也与受伤机制和损伤部位有关。
（3）医源性损伤主要见于胃大部切除术、脾切除术和十二指肠憩室手术，容易造成胰瘘。
Ⅲ.为减少胰液分泌常应用药物是（E）
A.抗生素 B.甲硝唑
C.神经垂体激素（垂体后叶激素） D.生长激素
E.生长抑素
【重点梳理】
1.治疗
（1）高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗。因腹部损伤行剖腹手术，怀疑有胰腺损伤可能者，应探明胰腺，进行全面探查，包括切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧，按Kocher方法掀起十二指肠探查胰头背面和十二指肠。胰腺严重挫裂伤或断裂者，较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。凡术中探查时发现胰腺附近后腹膜有血肿者，都应将血肿切开，以查清胰腺损伤。
（2）手术以止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤为目的。
（3）被膜完整的胰腺挫伤，可仅做局部引流。
（4）胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线行褥式修补；胰颈、胰体、胰尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜行胰腺近端缝合、远端切除（胰腺储备功能足够，不易发生内外分泌功能不足）；胰头严重挫裂或断裂，则宜行主胰管吻合或胰头断面缝闭和远段胰腺空肠Roux-Y吻合（因胰岛多分布于体尾部，头部较少）。
（5）胰头损伤合并十二指肠破裂者，若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝闭胆总管两断端，修补十二指肠及胰腺裂口，另行胆总管空肠Roux-Y吻合，如胆总管与胰管同时断裂，且胰腺后壁完整，可以空肠Roux-Y袢覆盖胰腺后壁与胰腺和十二指肠裂口吻合，以上两种情况都应加做缝闭幽门的十二指肠旷置术；只有胰头严重毁损，无法修复时，不得已行胰头十二指肠切除。
（6）各类手术均需建立充分有效的腹腔引流，最好同时使用烟卷和双套管负压吸引，烟卷可数日后拔除，胶管则应维持10天以上。
2.并发症 胰腺损伤的主要并发症有假性囊肿、胰腺脓肿和胰瘘。故无论行哪种手术，均需建立充分有效的腹腔引流。胰瘘有些要在1周后才逐渐表现出来。一般胰瘘在4～6周自愈，少数可能需引流数月，但很少需再次手术。生长抑素八肽及生长抑素十四肽可预防和治疗外伤性胰瘘。