腹膜后血肿及大血管损伤
例题（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，27岁。从高处坠落6小时，主诉腰背部疼痛，腹胀。查体：P120次／分，BP 98／56mmHg，脸色苍白，右腰部有瘀斑，腹胀较明显，右下腹有压痛，反跳痛（±），骨盆无压痛，直肠指检骶前有波动感。
Ⅰ.本病最可能的诊断为（B）
A.直肠破裂 B.腹膜后血肿 C.胰腺损伤
D.膀胱破裂 E.后尿道损伤
【重点梳理】
临床表现及诊断 腹膜后血肿临床表现并不恒定，与出血程度及范围等有关。其表现常因合并其他损伤而被掩盖。除部分伤者可有腰肋部瘀斑外，其表现多无特异性，主要有内出血征象、腰背痛和肠麻痹，伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔后可有里急后重感，并可于直肠指诊时触及骶前区伴波动感的隆起。有时后腹膜破损血液流至腹腔内，腹腔穿刺或灌洗呈阳性。B超或CT检查可辅助诊断。
Ⅱ.该患者治疗处理为（A）
A.抗休克同时行剖腹探查 B.抗休克保守治疗
C.胃肠减压 D.血管造影+栓塞治疗
E.抗休克+生长抑素持续静推
Ⅲ.若为腹膜后血肿，合理处理为（C）
A.后腹膜没有破，不应打开后腹膜(https://www.daowen.com)
B.腹膜后血肿没有扩大，一律不予切开
C.膈脚与骶岬之间的血肿，均应切开后腹膜探查
D.保守治疗
E.若找出出血点，必须用纱条填塞
【重点梳理】
治疗
（1）非手术治疗：包括积极防治休克和感染。
（2）剖腹探查：多数需行剖腹探查，因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤。
1）手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围和大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤做相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计。
2）如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补；如无扩展，可不予切开后腹膜，因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用，使出血得以控制，特别是盆腔内腹膜后血肿，出血多来自压力较低的盆腔静脉丛，出血自控的可能性较大。
3）如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间，血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉以及肝的裸区部分、胰腺或腹膜后十二指肠的损伤，此范围内的腹膜后血肿，不论是否扩展，原则上均应切开后腹膜，予以探查，以便对受损血管或脏器做必要的处理。
4）剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿。探查时，应尽力找到并控制出血点；无法控制时，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4～7日内逐渐取出，以免引起感染。