十二指肠损伤
例题（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，40岁。腹部外伤4小时，腹痛、腰痛及恶心明显，体检：右上腹略膨，腹膜刺激征（±），X线示右腰大肌影消失，直肠指诊骶前捻发感。
Ⅰ.扪及骶前捻发感的原理是（A）
A.气体达盆腔腹膜后间隙 B.合并骨盆骨折
C.细菌达盆腔腹膜后间隙 D.化脓性消化液进入盆腔腹膜后间隙
E.血液达盆腔腹膜后间隙
【重点梳理】
临床表现 腹腔内十二指肠损伤，破裂后可有胰液胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，虽难以确定损伤部位，但症状明显，不致延误手术时机。但闭合性损伤所致腹膜后十二指肠破裂，早期症状体征多不明显，可仅有右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；右上腹及右腰部有明显固定压痛，腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；有时可有血性呕吐物；直肠指检有时可在骶前扪及捻发音，提示气体已达盆腔腹膜后间隙。
Ⅱ.假如患者生命体征平稳，优先选择哪项检查（A）
A.CT检查 B.血淀粉酶 C.MRI检查
D.腹腔穿刺 E.碘水胃肠透视
【重点梳理】
辅助检查 十二指肠损伤时可有血清淀粉酶升高；X线腹部平片可见右膈下或右肾周围空气积聚、腰大肌轮廓模糊、脊柱侧凸，有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展，口服造影剂后拍片，如见造影剂外渗可确诊；CT可显示腹膜后及右肾前间隙有气泡等表现；腹腔穿刺和灌洗，若抽得肠液、胆汁样液体、血液，虽非十二指肠损伤特征，但表明有脏器伤。
Ⅲ.若已明确为十二指肠二、三段破裂，合理处理为（A）(https://www.daowen.com)
A.急诊手术探查 B.注射吗啡止痛，防止外伤性休克
C.胃肠减压 D.输注抗生素
E.床边腹腔灌洗术
【重点梳理】
1.治疗 十二指肠损伤治疗的两大关键在于全身抗休克和及时得当的手术处理。
（1）剖腹探查时，发现十二指肠附近腹膜后血肿，组织被胆汁染黄或横结肠系膜根部有捻发音，应高度怀疑十二指肠腹膜后破裂的可能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。有时因破口很小，可经胃管注入亚甲蓝，于蓝染处找到破口。
（2）十二指肠损伤的治疗方法较多，主要取决于诊断的早晚、损伤部位及其严重程度。
1）十二指肠壁内血肿无破裂者可行非手术治疗，包括胃肠减压、静脉输液、应用抗生素等。多数血肿可吸收，机化自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考虑切开肠壁，清除血肿后缝合或行胃空肠吻合。
2）裂口不大、边缘整齐、血供良好且无张力者可行单纯修补术。
3）裂口较大、不能直接缝合者，可游离一小段带蒂空肠管，剖开修剪后镶嵌缝合于缺损处，即带蒂肠片修补术。
4）十二指肠第三、四段严重损伤不宜缝合修补时，可切除该肠段，行端-端吻合，若张力过大，则将远端关闭，利用近端与空肠行端-侧吻合，或缝闭两断端，行十二指肠空肠侧-侧吻合。
5）经上述方法修补损伤后，为防止破裂、保证愈合，通过胃窦部切口以可吸收缝线将幽门做荷包式缝闭，3周后幽门可再通。
以上各种治疗方法都应附加留置胃管、胃造口、空肠造口等病灶近、远侧十二指肠减压，以及胆总管造口等，以保证十二指肠创伤愈合，减少术后并发症。如十二指肠合并胰腺损伤，可采用十二指肠憩室化或胰十二指肠切除术。
2.并发症 十二指肠损伤的严重并发症是十二指肠缝合处裂开和十二指肠瘘形成，其他并发症有腹腔内脓肿、胰腺炎、十二指肠梗阻、胆瘘等。