继发性腹膜炎
例题1（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
男性，32岁。既往有消化道溃疡病史4年，突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹，服抗生素后不能缓解，症状加重，遂于6小时后于急诊求治，经X线诊断为：消化道穿孔，腹膜炎。
Ⅰ.腹膜炎的主要标志是（D）
A.肠鸣音消失 B.腹式呼吸减弱或消失
C.腹泻 D.腹肌紧张、压痛和反跳痛
E.明显腹胀
【重点梳理】
临床表现
（1）腹痛：是最突出的症状，一般较剧烈，呈持续性，咳嗽及活动身体均可加重，并伴有原发病的表现，开始腹痛在原发病变部位，以后范围可逐渐扩大，甚至到全腹，但仍以原发病变部位最为明显。
（2）恶心、呕吐：是常见的早期症状，晚期由于肠麻痹可出现类似肠梗阻的呕吐，且伴腹胀、食欲缺乏。
（3）感染中毒表现：发热，脉搏、呼吸频率增快，程度不一，后期明显。严重者高热、大汗、呼吸急促，可出现明显代谢性酸中毒、休克及多器官衰竭。
（4）腹部体征。
1）腹式呼吸减弱或消失，后期可有腹胀。
2）最初腹部压痛、反跳痛和肌紧张可仅限于病灶附近，以后随炎症的扩散可累及全腹，但仍以原发病变部位为甚。
3）腹肌紧张视刺激物和机体反应性不同而异。胃十二指肠溃疡穿孔时，受胃肠液的刺激，腹肌紧张非常明显；老、幼、肥胖、腹壁松弛、体弱或免疫功能低下的患者，血性腹膜炎、盆腔腹膜炎患者，腹肌紧张可不明显。
4）叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音；消化道穿孔时，肝浊音界可缩小或消失。腹腔内渗液较多时，可叩出移动性浊音。肠鸣音消失提示已发生肠麻痹。
（5）直肠指检：直肠子宫或直肠膀胱陷窝有触痛、饱满感，提示盆腔有炎症或积液。
Ⅱ.引起继发性腹膜炎的细菌中，最多见的是（B）
A.厌氧类杆菌 B.大肠埃希菌 C.变形杆菌
D.肺炎球菌 E.链球菌
【重点梳理】
病因 继发性腹膜炎常见的致病菌是大肠埃希菌，其次为肠球菌、链球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌，但多数为混合感染，故而病情一般严重。细菌多系消化道的内源性细菌，细菌种类常取决于原发病变部位。消化道内细菌组成的特点是从上至下细菌种类、总数及厌氧菌逐渐增加，结直肠内细菌数最多。
例题2
在任何原因所引起的急性继发性化脓性腹膜炎的病例中，其最关键的治疗是（A）
A.输液，纠正水、电解质和酸碱平衡 B.应用大量广谱抗生素
C.禁食和胃肠减压 D.输血
E.消除病因，充分引流
【重点梳理】(https://www.daowen.com)
1.治疗原则
（1）纠正低血容量，预防或纠正低氧，根据需要给予心肺、循环及营养支持。
（2）及时给予适当的抗生素。
（3）适时消除腹腔感染源，清除脓液和其他物质。
2.非手术治疗措施 也可作为术前准备和术后处理。
（1）半卧位、禁食、胃肠减压、吸氧。
（2）输液维持水、电解质平衡与营养。迅速输注晶体液以纠正低血容量，并记录出入量，一般不急于输胶体；严重贫血或失血患者应输全血。循环不稳定者，必要时行中心静脉压和肺动脉楔压的监测。
（3）应用抗生素。针对病因、应用抗生素以对抗需氧菌和厌氧菌。病情较轻者，可选择单一药物治疗，对严重的感染可选用或联合用药。
（4）预防、治疗各种并发症。如肾功能不全、呼吸衰竭及腹腔脓肿等。
例题3
下述哪项不是急性化脓性腹膜炎的手术指征（C）
A.急性坏死性胰腺炎所致腹膜炎 B.一般情况差，有休克表现
C.急性输卵管炎所致腹膜炎 D.腹膜炎较重且无局限趋势
E.观察12小时，症状体征加重者
【重点梳理】
手术治疗
（1）适应证。
1）胆囊炎穿孔，胃肠道穿孔，全身情况较差，腹腔渗液多。
2）绞窄性肠梗阻。
3）术后腹腔内出血。
4）明显的外伤性内脏破裂。
5）急性重症胰腺炎伴感染，中毒症状明显者。
6）病情较重，原发病灶未明确者。
（2）原则和方法：切口和麻醉的选择依原发病灶的部位而定。病因未确定者，可先做剖腹探查切口或正中切口，需要时可向上、向下延长切口。手术要点如下。
1）除去原发病灶：如切除穿孔的阑尾、胆囊或坏死肠管，修补穿孔，去除坏死组织及异物；对一时难以切除病灶或患者全身情况很差而不能耐受彻底手术时，可先做引流、肠外置等手术。
2）清除脓液：吸净脓液，弥漫性腹膜炎患者情况许可时可用大量生理盐水冲洗腹腔，一般不需用含有抗生素的冲洗液。
3）充分引流：病灶已清除、腹腔清洗干净者，原则上不放置引流，但对下列情况应放置引流：病灶处仍有感染坏死组织及较多脓液；腹腔内继续渗血；腹腔内可能发生胆汁或胰液泄漏；胃肠道缝合后有泄漏可能。一般多选用双套管引流，术后也可经此管行腹腔连续灌洗。另外，对术后可能需长时间胃肠减压或营养支持者，可行胃造口或空肠造口。对部分严重继发性腹膜炎患者也可行有计划的反复剖腹术及腹腔开放治疗。