消化性溃疡出血
例题1
胃、十二指肠溃疡出血的主要症状、体征为（E）
A.上腹部可有明显压痛 B.上腹部疼痛加剧
C.肠鸣音减少或消失 D.移动性浊音阳性
E.黑便或呕血
【重点梳理】
临床表现 胃十二指肠溃疡出血的临床表现主要取决于出血的量及出血速度。
（1）症状：呕血和柏油样黑粪是胃十二指肠溃疡大出血的常见症状，多数患者只有黑粪而无呕血症状，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血粪。呕血前常有恶心症状，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至晕厥症状。患者过去多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAIDs药物等情况。
（2）体征：一般失血量在400ml以上时，有循环系统代偿的现象，如苍白、脉搏增速但仍强有力，血压正常或稍增高。继续失血达800ml后即可出现明显休克的体征，如出汗、皮肤凉湿、脉搏快弱、血压降低、呼吸急促等。患者意识清醒，表情焦虑或恐惧。腹部检查常无阳性体征，也可能有腹胀、上腹压痛、肠鸣音亢进等。约半数患者体温增高。
例题2
关于胃十二指肠溃疡出血的手术指征，以下哪种情况是不恰当的（E）
A.正在进行药物治疗中出现大出血
B.不久前曾发生过大出血
C.出血甚剧，短期出现休克
D.60岁以上老年人，十二指肠球后溃疡(https://www.daowen.com)
E.十二指肠溃疡出血，上腹痛剧烈者
【重点梳理】
1.非手术治疗 主要是针对休克的治疗，主要措施如下。
（1）补充血容量，建立可靠畅通的静脉通道，快速滴注平衡盐液，做输血配型试验。同时严密观察血压、脉搏、尿量和周围循环状况，并判断失血量，指导补液。
（2）留置鼻胃管，用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块，直至胃液变清，持续低负压吸引，动态观察出血情况。可经胃管注入200ml含8mg去甲肾上腺素的生理盐水溶液，每4～6小时1次。
（3）急诊纤维胃镜检查可明确出血病灶，还可同时施行内镜下电凝激光灼凝、注射或喷洒药物等局部止血措施。检查前必须纠正患者的低血容量状态。
（4）止血、制酸、生长抑素等药物的应用经静脉或肌内注射巴曲酶；静脉给予H2受体拮抗药（西咪替丁等）或质子泵抑制药（奥美拉唑等）；静脉应用生长抑素（善宁、奥曲肽等）。
2.手术治疗
（1）内镜止血的成功率较高，使急诊手术大为减少，且具有创伤小、极少并发穿孔和可重复实施的优点，适用于绝大多数溃疡病出血，特别是高危老年患者。即使不能止血的病例，内镜检查也明确了出血部位、原因，使后续的手术更有的放矢，成功率升高。
（2）内镜处理后发生再出血时仍建议首选内镜治疗，仅在以下患者考虑手术处理。
1）难以控制的大出血，出血速度快，短期内发生休克，或较短时间内（6～8小时）需要输注较大量血液（＞800ml）方能维持血压和血细胞比容者。
2）纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大。
3）年龄在60岁以上，有心血管疾病、十二指肠球后溃疡以及有过相应并发症者。
4）近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻。
5）正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡患者发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血。