消化性溃疡急性穿孔
例题（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，42岁。3小时前突发中上腹剧烈疼痛呈“刀割样”，查体发现全腹胀，全腹有压痛、反跳痛，以剑突下偏右以及右下腹最明显，全腹肌紧张。移动性浊音（±）。
Ⅰ.初步考虑为（B）
A.急性阑尾炎 B.急性胃十二指肠溃疡穿孔
C.急性胆囊炎 D.急性肠炎
E.急性胰腺炎
【重点梳理】
临床表现
（1）症状：患者以往多有溃疡病症状或肯定溃疡病史，而且近期常有溃疡病活动的症状。可在饮食不当后或在清晨空腹时发作。典型表现为骤发腹痛，十分剧烈，如刀割或烧灼样，为持续性，但也可有阵发加重。由于腹痛发作突然而猛烈，患者甚至有一时性昏厥感。疼痛初起部位多在上腹或心窝部，迅即延及全腹面，以上腹为重。由于腹后壁及膈肌腹膜受到刺激，有时可引起肩部或肩胛部牵涉性疼痛，可有恶心感及反射性呕吐，但一般不重。
（2）体征：患者仰卧拒动，急性痛苦病容，由于腹痛严重而致面色苍白、四肢凉、出冷汗、脉率快、呼吸浅。腹式呼吸因腹肌紧张而消失。在发病初期，血压仍正常，腹部有明显腹膜炎体征，全腹压痛明显，上腹更重，腹肌高度强直，即所谓板样强直。肠鸣音消失。如腹腔内有较多游离气体，则叩诊时肝浊音界不清楚或消失。随着腹腔内细菌感染的发展，患者的体温、脉搏、血压、血常规等周身感染中毒症状以及肠麻痹、腹胀、腹腔积液等腹膜炎症也越来越重。
Ⅱ.此时最具诊断价值的检查方法是（C）
A.右上腹部B超 B.右下腹部B超 C.腹部X线平片
D.腹腔穿刺，涂片检查 E.血、尿淀粉酶测定
【重点梳理】
辅助检查
（1）实验室检查项目：包括血常规、血清电解质和淀粉酶，穿孔时间较长的需检查肾功能、血清肌酐、肺功能并进行动脉血气分析、监测酸碱平衡。
（2）胸部X线片和立位及卧位腹部X线片：是必需的。多数患者有腹腔游离气体，因此无游离气体的不能排除穿孔。当疑为穿孔但无气腹者，可做水溶性造影剂上消化道造影检查，确立诊断腹膜炎体征者这种X线造影是不需要的。
（3）诊断性腹腔穿刺：在部分患者是有意义的，若抽出液中含有胆汁或食物残渣，常提示有消化道穿孔。(https://www.daowen.com)
Ⅲ.如明确诊断，应采用的处理措施是（E）
A.选择有针对性的抗菌药物 B.给予解痉止痛药物
C.给予抑制胃酸分泌的药物 D.观察病情的变化
E.立即手术
【重点梳理】
1.非手术治疗
（1）适应证。
1）患者无明显中毒症状，急性腹膜炎体征较轻，或范围较局限，或已趋向好转，表明漏出的胃肠内容物较少，穿孔已趋于自行闭合。
2）穿孔是在空腹情况下发生的，估计漏至腹腔内的胃肠内容物有限。
3）溃疡病本身不是根治性治疗的适应证。
4）有较重的心、肺等重要脏器并存病致使麻醉及手术有较大风险。但在70岁以上、诊断不能肯定、应用类固醇激素和正在进行溃疡治疗的患者，不能采取非手术治疗方法。
（2）注意动态观察：因为手术治疗的效果确切，非手术治疗的风险并不低（腹内感染、脓毒症等），一般认为非手术治疗要极慎重。在非手术治疗期间，需动态观察患者的全身情况和腹部体征，若病情无好转或有所加重，需及时改用手术治疗。
2.手术治疗
（1）单纯穿孔缝合术：是目前主要的手术方式，只要闭合穿孔不至于引起胃出口梗阻，就应首先考虑。优点是操作简便、手术时间短、安全性高。单纯穿孔缝合术通常采用经腹手术，穿孔以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。一定吸净腹腔内渗液，特别是膈下及盆腔内。吸除干净后，腹腔引流并非必需。对所有的胃溃疡穿孔患者，需做活检或术中快速病理学检查，若为恶性，应行根治性手术。单纯溃疡穿孔缝合术后仍需内科治疗，Hp感染者需根除Hp，以减少复发的机会，部分患者因溃疡未愈合仍需行彻底性溃疡手术。
（2）部分胃切除和迷走神经切断术：已经很少采用。尤其在急性穿孔有腹膜炎的情况下进行手术，其风险显然较穿孔修补术为大。仅在以下情况时考虑本手术。
1）需切除溃疡本身以治愈疾病。如急性穿孔并发出血；已有幽门瘢痕性狭窄等。在切除溃疡时可根据情况考虑做胃部分切除手术。
2）较大的胃溃疡穿孔，有癌可能，做胃部分切除。
3）Hp感染阴性、联合药物治疗无效或胃溃疡复发时，仍有做迷走神经切断术的报道。