胃癌
例题1（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，45岁。食欲减退，剑突下隐痛1年，伴明显消瘦，持续大便隐血阳性2个月，近1周呕吐隔夜食物。
Ⅰ.为明确诊断，应进行的检查是（A）
A.纤维胃镜 B.钡灌肠 C.B超
D.ERCP E.CT
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胃癌的辅助检查
（1）内镜检查：在胃癌的诊断中是必不可少的。只有内镜检查可以获得组织进行病理学诊断。同时，内镜检查可以对肿瘤的部位进行定位，对确定手术方式提供重要参考。活检是确诊胃癌的必要手段，依靠活检明确病理类型，早期胃癌胃镜结合活检确诊率可达95%。进展期胃癌可达90%，为了提高活检阳性率，应注意：选择取材部位是获得阳性结果的关键。凹陷病变在凹陷边缘的内侧四周以及凹陷的基底，浅凹陷病变主要在基底，深凹陷病变主要在内缘钳取活检材料。隆起病变应在顶部与基底部取材。
（2）其他：包括超声内镜、CT检查、X线诊断、肿瘤标志物检查等。
Ⅱ.最可能的诊断是（E）
A.胃溃疡 B.十二指肠溃疡 C.应激性溃疡
D.十二指肠淤积症 E.胃癌
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胃癌的临床表现
（1）症状：随着肿瘤的发展，影响胃功能时才出现较明显的症状，常与胃炎、溃疡病等胃慢性疾病相似。主要症状为上腹痛或不适。疼痛和体重减轻是进展期胃癌最常见的症状。随着病情进展，出现食欲缺乏、乏力、消瘦，部分患者可有恶心、呕吐。胃底贲门癌可有胸骨后疼痛和进行性吞咽困难；幽门附近的胃癌则有幽门梗阻表现；肿瘤破溃者可有呕血、黑粪等消化道出血症状。
（2）体征：上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是唯一值得注意的体征。上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等均是胃癌晚期或已出现转移的体征。临床上需仔细检查这些部位。胃癌病例可出现副癌综合征：①皮肤症状。黑棘皮症、皮肌炎、环状红斑、类天疱疮、脂溢性角化病。②中枢神经系统症状。痴呆、小脑共济失调。③其他症状。血栓性静脉炎、微血管病性溶血性贫血、膜性肾病等。
Ⅲ.该患者最适合的治疗方式是（E）
A.补液、止血 B.全胃切除术
C.十二指肠溃疡旷置+胃空肠吻合 D.胃大部切除术
E.胃癌根治术
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1.早期胃癌 早期胃癌是指局限于胃黏膜内与黏膜下的胃癌，而不考虑是否存在淋巴结转移，根据浸润的深度可分为胃黏膜内癌与黏膜下癌。缩小胃切除和淋巴结清扫范围，在根治基础上，保存良好的生活质量。缩小手术技术包括：①内镜下胃黏膜切除术（EMR）。②胃局部切除术。③缩小淋巴结清扫范围。④保留迷走神经的胃癌根治术。缩小手术要求术前对癌肿浸润深度、大体类型、分化程度、大小有准确的判断，对切除标本进行详尽病理学检查，加强术后随诊。
2.进展期胃癌
（1）根治性手术：整块切除胃原发病灶，并按临床分期标准廓清胃周围淋巴结，重建消化道。胃壁切缘要求距离肿瘤边缘5cm以上；食管或十二指肠侧切缘应距离肿瘤边缘3～4cm。清除大、小网膜，按照规范清除胃周围淋巴结。切除标本至少检出15枚淋巴结。D2根治术即胃周围淋巴结清除第二站的根治手术，是胃癌的标准手术方式。以远端胃癌（L区）为例，根治性远端胃大部切除应切除远端胃3／4～4／5，清除第一、二站淋巴结，切除大小网膜、横结肠系膜前叶和胰腺被膜；消化道重建可选择比尔罗特Ⅰ式吻合术或比尔罗特Ⅱ式吻合术吻合。
（2）淋巴结清扫范围：胃癌淋巴结转移与否是影响胃癌预后的独立因素。
（3）全胃切除与胃大部切除：目前大多数人更倾向于对于远端胃癌，胃大部切除的效果与全胃相当，并发症明显减少，而且生活质量更高。
（4）胰尾脾切除：目前仍没有确实令人信服的结果证明进展期胃癌切除脾与保留脾可使患者受益。
（5）新辅助治疗：目前新辅助治疗已经被推荐为进展期的胃癌的标准治疗方法。手术前分期评估为T2以上或淋巴结有转移病例。
（6）腹腔镜技术：目前认为，腔镜技术适用于早期胃癌胃部分切除、D1胃切除病例。
3.晚期胃癌 晚期胃癌治疗困难，效果不佳。治疗原则以改善症状、提高生活质量为主。可适当选择姑息性手术、化学治疗、对症支持治疗。
例题2
胃癌的癌前病变包括（ABCDE）
A.慢性萎缩性胃炎 B.胃息肉 C.残胃
D.慢性胃溃疡 E.Menetrier病
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与胃癌发病的有关因素
（1）地域环境：胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率明显高于南方地区。在世界范围内，日本发病率最高，而美国则很低。生活在美国的第二、三代日裔移民的发病率逐渐降低，表明地域生活环境对胃癌的发生有较大的影响。
（2）饮食生活因素：长期食用熏烤、盐腌食品的人群胃癌发病率较高，与食品中亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等致癌物含量高有关；食物中缺乏新鲜蔬菜和水果与发病也有一定关系；吸烟者的胃癌发病危险性较不吸烟者高50%。
（3）幽门螺杆菌（Hp）感染：幽门螺杆菌感染也是引发胃癌的主要因素之一。Hp感染率高的国家和地区，胃癌发病率也增高。
（4）慢性疾病和癌前病变：病变易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃。胃息肉可分为炎性息肉、增生性息肉和腺瘤，前两者恶变的可能性很小，胃腺瘤的癌变率在10%～20%，直径超过2cm时癌变概率加大。萎缩性胃炎以胃黏膜腺体萎缩、减少为主要特征，常伴有肠上皮化生或黏膜上皮异型增生，可发生癌变。胃大部切除术后残胃黏膜发生慢性炎症改变，可能在术后15～25年发展为残胃癌。癌前病变系指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变，本身尚不具备恶性特征，是从良性上皮组织转变成癌过程中的病理变化。胃黏膜上皮的异型增生根据细胞的异型程度，可分为轻、中、重三度，重度异型增生与分化较好的早期胃癌有时很难区分。
（5）遗传和基因：近年来的分子生物学研究表明，胃黏膜的癌变是一个多因素、多步骤、多阶段发展过程，涉及多种癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因与转移相关基因等的改变。