急性阑尾炎
例题1
有关急性阑尾炎的病因叙述中，哪些是正确的（ABCDE）
A.阑尾的解剖特点使其管腔易于阻塞 B.致病菌多为肠道各种革兰阴性菌和厌氧菌
C.细菌入侵 D.胃肠道疾病可引起
E.急性阑尾炎发病率居各种急腹症的首位
【重点梳理】
1.概述 急性阑尾炎是腹部外科最常见的疾病之一，是外科急腹症中最常见的疾病。早期明确诊断，及时治疗，可使患者在短期内恢复健康。若延误诊治，则可能出现严重后果。
2.病因 阑尾管腔较细且系膜短，常使阑尾扭曲，内容物排出不畅，阑尾管腔内本来就有许多微生物，远侧又是盲端，很容易发生感染。一般认为急性阑尾炎是由下列几种因素综合而发生的。
（1）梗阻：梗阻为急性阑尾炎发病最常见的基本因素，常见的梗阻原因有：①粪石和粪块等。②寄生虫，如蛔虫堵塞。③阑尾系膜过短，造成阑尾扭曲，引起部分梗阻。④阑尾壁的改变，以往发生过急性阑尾炎后，肠壁可以纤维化，使阑尾腔变小，亦可减弱阑尾的蠕动功能。
（2）细菌感染：阑尾炎的发生也可能是细菌直接感染的结果。细菌可通过直接侵入、经由血运或邻接感染等方式侵入阑尾壁，从而形成阑尾的感染和炎症。
（3）其他：与急性阑尾炎发病有关的因素还有饮食习惯、遗传因素和胃肠道功能障碍等。阑尾先天性畸形，如阑尾过长、过度扭曲、管腔细小、血供不佳等都是易于发生急性炎症的条件。胃肠道功能障碍（如腹泻、便秘等）引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，当超过正常强度时，可致阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损、细菌入侵而致急性炎症。
例题2
急性阑尾炎的最典型症状是（D）
A.乏力、头痛 B.腹肌紧张 C.恶心、呕吐
D.转移性右下腹痛 E.WBC升高
【重点梳理】
腹痛不适 是急性阑尾炎最常见的症状。
（1）典型的急性阑尾炎腹痛开始时多在上腹部或脐周围，有时为阵发性，并常有轻度恶心或呕吐；一般持续6～36小时（通常约12小时）。当阑尾炎症涉及壁腹膜时，腹痛变为持续性并转移至右下腹部，疼痛加剧，不少患者伴有呕吐、发热等全身症状。此种转移性右下腹痛是急性阑尾炎的典型症状，70%以上的患者具有此症状。该症状在临床诊断上有重要意义。
（2）应指出，不少患者其腹痛可能开始时即在右下腹，不一定有转移性腹痛，这可能与阑尾炎病理过程不同有关。没有明显管腔梗阻而直接发生的阑尾感染，腹痛可能一开始就是右下腹炎性持续性疼痛。异位阑尾炎在临床上虽同样也可有初期梗阻性、后期炎症性腹痛，但其最后腹痛所在部位因阑尾部位不同而异。腹痛的轻重程度与阑尾炎的严重性之间并无直接关系。虽然腹痛的突然减轻一般显示阑尾腔的梗阻已解除或炎症在消退，但有时因阑尾腔内压过大或组织缺血坏死，神经末梢失去感受和传导能力，腹痛也可减轻；有时阑尾穿孔以后，由于腔内压随之减低，自觉的腹痛也可突然消失。故腹痛减轻，必须伴有体征消失，方可视为是病情好转的证据。
例题3
急性化脓性阑尾炎的主要病理变化是（C）
A.腹腔内脓性液体 B.炎症侵及肌层和浆膜层
C.阑尾管壁各层有小脓肿形成 D.炎症侵及黏膜及黏膜下层
E.阑尾管壁坏死
【重点梳理】
病理
（1）急性单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜表面充血。阑尾壁各层组织间均有炎性细胞浸润，以黏膜和黏膜下层为最著；黏膜上可能出现小的溃疡和出血点，阑尾腔内可能有少量渗出液，临床症状和全身反应也较轻，如能及时处理，其感染可以消退、炎症完全吸收，阑尾也可恢复正常。
（2）急性化脓性阑尾炎：阑尾明显肿胀，壁内有大量炎性细胞浸润，可形成大量大小不一的微小脓肿；浆膜高度充血并有较多脓性渗出物，作为机体炎症防御、局限化的一种表现，常有大网膜下移、包绕部分或全部阑尾。此类阑尾炎的阑尾已有不同程度的组织破坏，即使经保守治疗恢复，阑尾壁仍可留有瘢痕挛缩，致阑尾腔狭窄，因此，日后炎症可反复发作。
（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：是一种重型的阑尾炎。根据阑尾血运阻断的部位，坏死范围可仅限于阑尾的一部分或累及整个阑尾。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，且压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多存阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。
（4）阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。
阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎最为严重，常见于坏疽穿孔性阑尾炎，婴幼儿大网膜过短、妊娠期的子宫妨碍大网膜下移，故易于在阑尾穿孔后出现弥漫性腹膜炎。
例题4
男性，18岁。间断性右下腹痛8小时，有发热，体温约38.2℃，脉搏90次／分，右下腹压痛、反跳痛，并向会阴部放射，右肾区叩击痛可疑。如需鉴别诊断，不需要下列哪项检查（E）
A.尿液常规检查 B.肾、输尿管和膀胱X线检查
C.B超检查 D.肾脏及膀胱造影检查
E.肝肾功能检测
【重点梳理】
与内、外科疾病的鉴别诊断
（1）内科疾病。
1）急性胃肠炎：一般急性胃肠炎患者发病前常有饮食不慎或食物不洁史。症状虽亦以腹痛、呕吐、腹泻三者为主，但通常以呕吐或腹泻较为突出，有时在腹痛之前即已有吐泻。急性阑尾炎患者即使有吐泻，一般也不严重，且多发生在腹痛以后。急性胃肠炎的腹痛有时虽很剧烈，但其范围较广，部位较不固定，更无转移至右下腹的特点。
2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往发生于上呼吸道感染之后。患者过去大多有同样腹痛史，且常在上呼吸道感染后发作。起病初期于腹痛开始前后往往即有高热，此与一般急性阑尾炎不同；腹痛初起时即位于右下腹，而无急性阑尾炎之典型腹痛转移史。其腹部触痛的范围亦较急性阑尾炎为广，部位亦较阑尾的位置高，并较靠近内侧。腹壁强直不甚明显，反跳痛亦不显著。Rovsing征和肛门指检都是阴性。
3）Meckel憩室炎：Meckel憩室炎往往无转移性腹痛，局部压痛点也在阑尾点之内侧，多见于儿童，由于1／3 Meckel憩室中有胃黏膜存在，患者可有黑粪史。Meckel憩室炎穿孔时成为外科疾病。临床上如诊断为急性阑尾炎而手术中发现阑尾正常者，应立即检查末段回肠至少约100 cm，以视有无Meckel憩室炎，免致遗漏而造成严重后果。
4）局限性回肠炎：典型局限性回肠炎不难与急性阑尾炎相区别。但不典型急性发作时，右下腹痛、压痛及白细胞升高与急性阑尾炎相似，必须通过细致临床观察，发现局限性回肠炎所致的部分肠梗阻的症状与体征（如阵发绞痛和可触及条状肿胀肠袢），方能鉴别。
5）心胸疾病：如右侧胸膜炎、右下肺炎和心包炎等均可有反射性右侧腹痛，甚至右侧腹肌反射性紧张等，但这些疾病以呼吸、循环系统功能改变为主，一般没有典型急性阑尾炎的转移性右下腹痛和压痛。
6）其他：如过敏性紫癜、铅中毒等，均可有腹痛，但腹软无压痛。详细的病史、体检和辅助检查可予以鉴别。
（2）外科疾病。
1）胃十二指肠溃疡急性穿孔：溃疡病穿孔患者多数有慢性溃疡史。所引起的腹痛虽亦起于上腹部并可累及右下腹，但一般均迅速累及全腹。腹痛发作极为突然，程度也颇剧烈，常可引致患者休克。体检时右下腹虽也有明显压痛，但上腹部溃疡穿孔部位一般仍为压痛最显著地方；腹肌的强直现象也特别显著，常呈“板样”强直。腹内因有游离气体存在，肝浊音界多有缩小或消失现象；X线透视如能确定膈下有积气，有助于诊断。
2）急性胆囊炎：总体上急性胆囊炎的症状与体征均以右上腹为主，常可扪及肿大和有压痛的胆囊，Murphy征阳性，辅以B超不难鉴别。
3）右侧输尿管结石：有时表现与阑尾炎相似。但输尿管结石以腰部酸痛或绞痛为主，可有向会阴部放射痛，右肾区叩击痛（+），肉眼或镜检尿液有大量红细胞，B超检查和肾、输尿管、膀胱X线片（KUB）可确诊。
例题5（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，22岁。突发腹痛1天，腹痛初位于剑突下，后转至脐周，最后固定于右下腹。查体：体温37℃，腹部柔软，右下腹压痛，无包块。血白细胞8.8×109／L。
Ⅰ.初步诊断可能为（B）
A.阑尾周围脓肿 B.急性单纯性阑尾炎 C.急性坏疽性阑尾炎
D.溃疡病穿孔 E.急性化脓性阑尾炎
Ⅱ.临床症状发生的顺序一般是（D）
A.先呕吐，随即发热，腹痛 B.先恶心，后低热，再右下腹痛
C.先低热，几小时后右下腹痛，呕吐 D.先上腹痛，然后恶心或呕吐，右下腹痛
E.没有明确的顺序
【重点梳理】
急性阑尾炎的症状
（1）腹痛不适：约有98%急性阑尾炎患者以此为首发症状。
（2）胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘、腹泻等胃肠道症状是急性阑尾炎患者所常有的。呕吐是急性阑尾炎常见的症状，当阑尾管腔梗阻及炎症程度较重时更为突出。呕吐与发病前有无进食有关。阑尾炎发生于空腹时，往往仅有恶心；饱食后发生者多有呕吐；偶尔于病程晚期亦见有恶心、呕吐者，则多由腹膜炎所致。食欲缺乏，不思饮食，则为患者更常见的现象。
当阑尾感染扩散至全腹时，恶心、呕吐可加重。其他胃肠道症状如食欲缺乏、便秘、腹泻等也偶可出现，腹泻多由于阑尾炎症扩散至盆腔内形成脓肿，刺激直肠而引起肠功能亢进，此时患者常有排便不畅、便次增多、里急后重及便中带黏液等症状。
（3）全身反应：一般并不显著。当阑尾化脓坏疽并有扩散性腹腔内感染时，可以出现明显的全身症状，如寒战、高热、反应迟钝或烦躁不安；当弥漫性腹膜炎严重时，可同时出现血容量不足与脓毒症表现，甚至有心、肺、肝、肾等生命器官功能障碍。
Ⅲ.如进一步检查发现闭孔内肌试验阳性，提示病灶位于（C）
A.盲肠后位 B.回肠后位 C.靠近闭孔内肌
D.腰大肌前方 E.盆腔内(https://www.daowen.com)
【重点梳理】
体征 急性阑尾炎的体征在诊断上较自觉症状更具重要性。其表现决定于阑尾的部位、位置的深浅和炎症的程度，常见体征如下。
（1）患者体位：不少患者来诊时常见弯腰行走，且往往以双手按在右下腹部。在床上平卧时，其右髋关节常呈屈曲位。
（2）压痛和反跳痛：最主要和典型的是右下腹压痛，其存在是诊断阑尾炎的重要依据，典型的压痛较局限，位于麦氏点（阑尾点）或其附近。无并发症的阑尾炎其压痛点比较局限，有时可以用一个手指在腹壁找到最明显压痛点；待出现腹膜炎时，压痛范围可变大，甚至全腹压痛，但压痛最剧点仍在阑尾部位。压痛点具有重大诊断价值，即使患者自觉腹痛尚在上腹部或脐周围，体检时往往已能发现在右下腹有明显的压痛点，常借此可获得早期诊断。
年老体弱、反应差的患者有时炎症即使很重，但压痛可能比较轻微，或必须深压才痛。压痛表明阑尾炎症的存在和其所在的部位，较转移性腹痛更具诊断意义。
反跳痛具有重要的诊断意义，体检时将压在局部的手突然松开，患者感到剧烈疼痛，更重于压痛。这是腹膜受到刺激的反应，可以更肯定局部炎症的存在。阑尾部位压痛与反跳痛的同时存在对诊断阑尾炎比单个存在更有价值。
（3）右下腹肌紧张和强直：肌紧张是腹壁对炎症刺激的反应性痉挛，强直则是一种持续性不由自主的保护性腹肌收缩，都见于阑尾炎症已超出浆膜并侵及周围脏器或组织时。检查腹肌有无紧张和强直，要求动作轻柔，患者情绪平静。
（4）疼痛试验：有些急性阑尾炎患者以下几种疼痛试验可能呈阳性，其主要原理是处于深部但有炎症的阑尾黏附于腰大肌或闭孔肌，在行以下各种试验时，局部受到明显刺激而出现疼痛。①结肠充气试验（Rovsing征），深压患者左下腹部降结肠处，患者感到阑尾部位疼痛。②腰大肌试验，患者左侧卧，右腿伸直并过度后伸时阑尾部位出现疼痛。③闭孔内肌试验，患者屈右髋右膝并内旋时感到阑尾部位疼痛。④直肠内触痛：直肠指检时按压右前壁患者有疼痛感。
例题6（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，32岁。既往月经不规则，停经42天。右下腹疼痛5小时伴发热，T 38.9℃，拟诊为急性阑尾炎。
Ⅰ.最需要与拟诊鉴别的疾病是（A）
A.异位妊娠 B.胃十二指肠溃疡穿孔 C.急性淋巴结炎
D.急性胃肠炎 E.急性胆囊炎
【重点梳理】
与妇科疾病的鉴别诊断
（1）右侧异位妊娠破裂：这是育龄妇女最易与急性阑尾炎相混淆的疾病，尤其是未婚妊娠女性，诊断时更要细致。异位妊娠患者常有月经过期或经期不规则史，在腹痛发生以前，可有阴道不规则的出血史。其腹痛之发作极为突然，开始即在下腹部，并常伴有会阴部垂痛感觉。全身无炎症反应，但有不同程度的出血性休克症状。妇科检查常能发现阴道内有血液，子宫颈柔软而有明显触痛，一侧附件有肿大且具压痛；如阴道后穹窿或腹腔穿刺抽出新鲜不凝固血液，同时妊娠试验阳性可以确诊。
（2）右侧卵巢囊肿扭转：可突然出现右下腹痛，囊肿绞窄坏死可刺激腹膜而致局部压痛，与急性阑尾炎相似。但急性扭转时疼痛剧烈而突然，坏死囊肿引起的局部压痛位置偏低，有时可扪及肿大的囊肿，都与阑尾炎不同，妇科双合诊或B超检查等可明确诊断。
（3）其他：如急性盆腔炎、右侧附件炎、右侧卵巢滤泡或黄体破裂等，可通过病史、月经史、妇科检查、B超检查、后穹窿或腹腔穿刺等做出正确诊断。
Ⅱ.为鉴别诊断，最有意义的检查是（D）
A.血常规 B.尿常规
C.X线腹部透视 D.阴道后穹窿穿刺
E.阴道分泌物涂片
Ⅲ.阴道后穹窿穿刺未抽出任何液体，治疗方案应是（D）
A.肌注黄体酮
B.腹腔穿刺引流
C.取麦氏切口剖腹探察
D.取右下腹腹直肌切口剖腹探察
E.阴道后穹窿穿刺引流
【重点梳理】
治疗 手术切除是治疗急性阑尾炎的主要方法，但阑尾炎症的病理变化比较复杂，非手术治疗仍有其价值。
1.非手术治疗
（1）适应证：①患者一般情况差或因客观条件不允许，如合并严重心、肺功能障碍时，也可先行非手术治疗，但应密切观察病情变化。②急性单纯性阑尾炎早期，药物治疗多有效，其炎症可吸收消退，阑尾能恢复正常，也可不再复发。③当急性阑尾炎已被延误诊断超过48小时时，病变局限，已形成炎性肿块，也应采用非手术治疗，待炎症消退、肿块吸收后，再考虑择期切除阑尾。当炎性肿块转成脓肿时，应先行脓肿切开引流，以后再进行择期阑尾切除术。④急性阑尾炎诊断尚未明确，临床观察期间可采用非手术治疗。
（2）主要措施：有卧床，禁食，静脉补充水、电解质和热量，同时应用有效抗生素，以及对症处理（如镇静、止痛、止吐）等。
2.手术治疗 绝大多数急性阑尾炎诊断明确后均应采用手术治疗，以去除病灶、促进患者迅速恢复。但是急性阑尾炎的病理变化和患者条件常有不同，因此也要根据具体情况，对不同时期、不同阶段的患者采用不同的手术方式分别处理。
例题7
阑尾切除术后最常见的手术并发症是（D）
A.出血 B.腹腔残余脓肿 C.阑尾残株炎
D.切口感染 E.肠粘连
【重点梳理】
阑尾切除术后的常见并发症
（1）切口感染：切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症。切口感染原因主要是手术中创缘遭到污染，或止血不善致在腹壁内形成血肿所致。切口感染重在预防，如及早手术、术前预防性应用抗生素、术中注意保护切口、缝合前用抗生素液冲洗、缝合严密不留残腔等。
（2）腹膜炎或腹内脓肿：此类并发症出现时应立即考虑做腹内脓肿切开引流并按腹膜炎处理原则行一般的支持疗法。
（3）肠瘘：阑尾炎手术所致的粪瘘一般位置较低，对机体干扰相对较小，保持引流通畅、创面清洁，加强营养支持，粪瘘多可自愈。
（4）出血：阑尾切除术后有时也可并发腹内出血。因急性炎症和广泛粘连而引起的手术时较多渗血，多可自行停止；因阑尾残株结扎不牢而致断端出血者较为罕见；未曾结扎阑尾残端，即将残端埋藏在盲肠壁上荷包缝线内致肠道出血者亦不多见。上述出血一般不很严重，多数可在非手术疗法下自行停止。阑尾系膜血管结扎不紧或结扎线脱落引起的出血，有时量很大，多需二次手术止血。
（5）其他并发症：包括阑尾残株炎、盲肠壁脓肿、肝门静脉炎、肝脓肿、粘连性肠梗阻、切口出血或裂开、术后局部炎性包块等。①阑尾残株炎多由于阑尾切除时残端保留过长。②盲肠壁脓肿与荷包缝合过宽、残留腔隙较大有关，两者表现与阑尾炎相似，常被延误，B超和钡剂灌肠检查对诊断有一定的价值，症状轻者可行抗感染治疗，症状严重或反复发作者需再次手术处理。③并发肝门静脉炎或肝脓肿的患者多有高热、黄疸、肝区疼痛和白细胞升高等，加强抗感染治疗。④肝脓肿一般需根据不同病情行非手术治疗或手术引流。
例题8
阑尾手术放置腹腔引流的适应证中，不包括（A）
A.阑尾病变虽然轻，但有渗出者
B.阑尾炎症较重，粘连广泛，阑尾切除后局部仍有少量渗血者
C.阑尾附近有较多脓性渗出者
D.阑尾位置较深，或盲肠后位阑尾，阑尾坏疽，切除不顺利者
E.阑尾周围脓肿切开引流者
【重点梳理】
放置引流的情况 一般来说，阑尾炎症较轻而且局限，可不必放置引流。考虑放置引流的情况如下。
（1）阑尾周围组织的炎症、充血、粘连严重，手术时操作极为困难，且阑尾切除后手术野继续有少量渗血出现者。
（2）阑尾根部和盲肠壁炎症坏死较为严重，阑尾根部结扎处理不可靠。
（3）位置较深，或靠近盲肠后的阑尾，其渗液不易自行引流局限者。
（4）阑尾因坏疽严重或粘连过多，致可能切除不完全而有部分坏死组织遗留腹内者；或阑尾周围的纤维脓性沉积很多，且已呈绿黑色坏死状态者。
（5）伴有明显腹膜炎，腹腔内可放置负压引流。
阑尾手术切口一般较小，张力也不大，可用2-0铬制肠线或其他可吸收线间断或连续缝合腹膜、肌层组织和腹外斜肌筋膜，用细丝线缝合皮肤。如切口在手术中受到污染，可在腹膜缝合完成后用生理盐水或抗生素液（如甲硝唑液、庆大霉素液）冲洗，预防术后切口感染。
例题9
男性，18岁。阑尾炎穿孔术后持续发热半个月。右上腹及右肋缘下疼痛，并向右肩部放射，摄片示右侧胸腔积液。考虑（B）
A.腹腔感染 B.右膈下脓肿 C.右肺部感染
D.阑尾残株炎 E.肠间脓肿
【重点梳理】
腹膜炎或腹内脓肿 前述应该引流的情况如不引流，则术后多并发腹膜炎和腹腔内脓肿。患者术后体温持续升高，有腹痛、腹胀和中毒症状，腹部检查可以发现腹壁有压痛和肌紧张，并在腹腔穿刺时可抽到脓液以证实诊断。