第三阶段：牙周修复治疗
经过规范的牙周基础治疗和（或）牙周手术治疗，再加上患者持之以恒的良好菌斑控制和定期复查，大部分牙周炎症能得到较好的控制，但还是会有一些症状和状态需要进一步解决。例如，因牙周支持组织减少，牙松动移位，甚至牙缺失所导致的咀嚼功能下降；有些位点还存在菌斑滞留的不利形态，如根分叉病变区、容易食物嵌塞的邻间隙区等，易造成牙周炎症复发；牙龈退缩和牙齿移位导致的美观问题；牙周感染可以波及牙髓组织，等等。这些问题需要制订多学科联合治疗计划才能得以解决，并获得满意的长期疗效。健康的牙周组织是口腔各种疾病治疗成功的基础，如种植牙的维护、正畸治疗效果的维持、口腔颌面部手术的正常愈合等。
在重度牙周炎患者的治疗计划中，常常需要进行修复治疗、正畸治疗和种植治疗。这些治疗的设计和实施，如基牙的选择及修复体、种植体或正畸装置的设计和制作、治疗过程，都应遵循保护牙周健康、防止牙周病情复发或加重的原则。同时，必须明确有效的基础治疗和良好的牙周支持治疗是保证修复和（或）正畸治疗疗效得以维持的重要条件。多学科的合作将大大增加牙周炎患者治愈后的使用功能、舒适度、美观程度及长久疗效。
（一）牙周病患者的修复治疗
1.修复治疗的时机
只有在牙周炎症得以控制、病情稳定、口腔卫生良好的情况下才可以进行第三阶段的治疗。修复治疗一般在牙周基础治疗结束后6～8周、牙周手术后2～3个月开始进行。此时，牙龈的外形和龈缘位置已基本稳定，可进行永久性固定修复，可做摘式义齿修复或种植修复。又如冠延长术后4～6周组织愈合，龈缘位置基本稳定，但在术后6周至6个月内仍可有小于1 mm的变化。因此，最好能够在术后1～2周内先戴暂时冠，永久修复体最好在术后6周再开始。涉及美容的修复应至少在术后2个月后开始，术后6个月再行永久修复。如过早修复，往往会干扰组织的正常愈合，并在组织充分愈合后导致修复体边缘暴露。
需要强调的是，修复治疗计划应在患者就诊的早期即开始考虑，根据牙周破坏的程度、预后的判断（如牙周袋能否消除、根分叉病变能否控制等）、患者的依从性、患者对牙周基础治疗的反应等来全面考虑并设计某些牙的去留、基牙的选择及种植方案的设计等。当然，在第一、第二阶段治疗过程中，还可根据具体情况进行调整，但应把修复治疗和牙周病的治疗过程紧密结合，这样才能获得满意的疗效。
2.与牙周健康有关的修复体设计要求
（1）修复体边缘的位置。
多数学者主张将修复体的边缘尽量放在龈缘的冠方位置，以免刺激牙龈，并有利于患者保持该处的清洁。只有在前牙因美观需要或龋坏已达龈下或牙冠较短需增加固位等情况下，才考虑将冠边缘放在龈下不超过龈沟深度的1/2处，还应遵循“不侵犯生物学宽度”的原则。如果将修复体边缘放在龈缘下方过多，可能出现两种不良反应：①牙槽骨较薄处易发生牙槽嵴顶吸收和牙龈退缩；②牙槽骨不吸收，但牙龈炎性肿胀明显。
（2）冠的外形应利于自洁。
①冠的颊舌面应平缓，避免过突。在颊舌面靠近牙颈部的凸起，一般比釉牙骨质界凸出约0.5 mm为宜。
②接触区的位置和形态。后牙邻面接触区应位于中央沟的颊侧，使腭侧有较大的外展间隙，促进食物外溢而不出现嵌塞。接触区的颊舌径不宜过大，接触区以下的牙面应平坦或微凹，不可过凸，以免挤压龈乳头。牙周炎患者常有牙龈退缩，牙间隙大，修复体不宜太突，应留出足够的间隙，以利于自洁。
③根分叉病变。有根分叉病变的磨牙修复体外形应适应牙体的自然外形，在冠的颊舌侧近颈处形成与牙龈外形相应的凹陷，以利于菌斑清除。
④修复体的边缘应与牙面密合，没有悬凸和空隙。
⑤任何修复体都必须抛光，使其表面光滑，不易堆积菌斑。
（二）牙周病患者的正畸治疗
牙周病是累及牙周支持组织的一种炎症性、破坏性疾病。随着炎症的发展，易因牙周支持组织的破坏而出现牙齿倾斜、伸长、移位、松动等症状，严重时会导致牙齿脱落，损害患者的咀嚼、发音功能及外形美观，还会影响患者的社交活动和生活质量。
咬合因素对牙周病的形成与发展会产生多种影响。牙齿位置异常、拥挤、错位等错
畸形引起的原发性牙合创伤及其形成的不利于牙菌斑清除的环境，是牙周炎发生发展的局部促进因素；而对于伴有错
畸形的牙周病患者，如果单纯接受牙周治疗而不配合进行适当的正畸治疗，虽然牙周炎症状经过治疗明显改善，但是由于无法形成有利于患者自我牙周维护的口腔环境，同时因咬合问题的存在，疗效无法长期维持。因而需要进行牙周与正畸的联合治疗，以纠正倾斜移位的牙齿，消除咬合创伤及菌斑滞留因素，改善患者的咬合关系。这对患者的自我菌斑控制、行使正常的咀嚼功能和长期疗效的维持都有重要意义。
1.牙周炎患者正畸治疗的适应证
（1）纠正前牙深覆牙合。
（2）前牙病理性扇形移位、过长、扭转和出现间隙。
（3）调整基牙的位置，使其处于平行位置，利于义齿戴入，也避免或减少对牙体组织的切割。
（4）后牙缺失未及时修复，邻牙向缺牙间隙倾斜，形成深的骨下袋，可通过正畸治疗使其直立。有文献报告显示，该处的角形骨吸收可得到修复，深牙周袋也可消除。
（5）排齐拥挤错位的牙，建立良好稳定的咬合关系。
（6）前牙折断达龈下时，可用正畸的方法将牙根牵引萌出，以延长临床牙冠，利于修复。在牵引的同时，牙槽骨和牙龈也会随之向冠方延伸。
（7）改善软组织外形，如有些前牙龈缘不齐者，可通过正畸将牙压低或排齐，从而改善龈缘位置。
（8）Ⅱ～Ⅲ度根分叉病变可做分根术，使多根牙成为两个“单根牙”，若行分根术后两个牙根过于靠近，可用正畸手段将这两个牙根推开，以利于修复。
但是，必须指出的是，对于牙槽骨吸收已超过根长1/2的患牙，一般应慎重选择做正畸治疗；牙周炎患者的正畸装置也应尽量选择简单的，便于菌斑控制的装置；加力大小也应恰当。
2.牙周炎患者正畸治疗的原则
（1）正畸治疗前必须先要控制牙周炎症，消除致病因素和深牙周袋，确保牙周健康状况稳定。要求牙周状况应满足全口探诊出血小于15％、PLI小于25％、牙周袋的探诊深度小于5 mm，无Ⅱ度以上根分叉病变；若个别位点牙周袋的探诊深度不小于5 mm或有Ⅱ度以上根分叉病变的患者不愿意通过牙周手术消除牙周袋和根分叉病变，临床医生应在病历上将这些部位标示出来，每次复诊时做牙周探查。
（2）如果计划要将牙齿移向唇、颊侧，而该处牙周组织较薄且附着龈不足，最好在正畸前先做膜龈手术增加附着龈，以防发生牙龈退缩或龈裂。
（3）在正畸治疗过程中，正畸装置应尽量简单，加力大小应恰当。将细丝轻力理念贯穿始终，防止牙齿出现过度松动及降低牙根吸收的风险。
（4）患者应认真进行菌斑控制和定期复查牙周状况，发现问题需及时进行针对性处理，如因各种原因导致牙周病复发，必须中止正畸治疗。正畸治疗过程中要经常检查有无咬合干扰和过度松动，找出原因并予以纠正。
（5）为保证矫治效果的长期稳定，患者在正畸治疗后需戴用保持器至少6个月，有的需终身保持。此阶段应强调口腔卫生和定期的牙周支持治疗的重要性。一般在加力停止后2个月左右复查牙周和咬合情况及有无复发牙周病，并据此制订后续的治疗和维护计划。(https://www.daowen.com)
3.影响正畸治疗中的牙周因素
影响正畸治疗中的牙周因素有余留牙槽骨的形态和量、牙周炎分期（活动期和静止期）和口腔卫生状况。值得注意的是，虽然有个案报道，局限型侵袭性牙周炎患者在长期使用外用抑菌剂、局部和全身短期使用抗生素等配合的情况下取得了正畸治疗成功，但是对于大多数侵袭性牙周炎患者而言，无论是否处于牙周炎静止期，正畸治疗均需谨慎对待。
4.牙周病患者正畸治疗的方法
（1）常规正畸治疗。
对于牙龈炎和轻度牙周炎患者，只要遵循上述正畸治疗原则，在控制炎症和养成良好自我口腔卫生维护能力之后，常规正畸治疗就能排齐牙列，改善咬合关系，形成有利于患者牙周维护的良好口腔环境，最终达到正畸治疗预期的目标，并保持牙周健康。
（2）正畸治疗联合牙周手术。
①正畸治疗联合牙槽嵴顶纤维环切术。
牙槽嵴顶纤维环切术的目的是加快正畸治疗的速度，缩短正畸治疗时间，防止矫治后患牙扭转移位；正畸压入牙齿可使牙齿获得相对较多的骨支持，使牙周支持组织功能和矫治效果保持长久。
牙槽嵴顶纤维环切术的基本术式为在正畸治疗前离断牙槽嵴顶纤维，防止牙龈及附着组织随牙冠根移动。该术式可以减轻牙槽嵴顶的骨吸收，相对增加牙槽骨的高度，产生新的附着组织。
牙槽嵴顶纤维环切术的基本原理为单纯正畸移动牙齿，是不会产生附着改变的。因为正畸压低时牙齿受力向根方移动，牙槽嵴顶在嵴顶纤维的牵拉作用下不断吸收而降低，龈沟底至牙槽嵴顶之间始终保持稳定不变的生物学宽度，因而不会有新的附着组织的形成，也没有牙槽嵴高度的增加。但若正畸压入前切断牙槽嵴顶纤维，牙槽嵴顶不再随牙根的压入而吸收，基本保持原有的高度，那么牙根周围的牙槽骨高度也就相对增加。
很多学者的临床研究证实了牙槽嵴顶纤维环切术的有效性。施捷等人对16例前牙唇向散开的患者进行牙槽嵴顶环切术，在正畸压入后牙槽骨高度相对平均增加了1.2 mm。刘晓峰等人对21例切牙扇形移位的患者进行了环切术与非环切术的比较，发现前者能更有效地增加牙槽骨高度及牙周附着水平。
对于扭转、过长的患牙，一般先行牙槽嵴顶环切术再进行正畸治疗移动牙齿，但术后正畸的时机不尽相同。刘晓峰等人在术后1～2周进行正畸治疗，施捷等人在术后即进行正畸加力，两者的结果基本一致，但远期效果尚有待进一步的观察研究。
②正畸治疗联合牙周再生性手术。
针对重度牙周炎患者，其牙周支持组织破坏较多，不仅会导致患牙因所受到的牙合力不平衡而发生病理性移位，而且还会引起继发性咬合创伤，加重牙周支持组织的破坏。因此，在进行牙周治疗的同时需要正畸治疗消除继发性
创伤，同时改善咬合关系。但牙周基础治疗和常规正畸治疗并不能使牙周支持组织再生，恢复其原有的功能，而重度牙周炎患者牙周支持组织破坏较多，矫治后的患牙易因牙周支持组织不足而再次移位，导致正畸治疗的失败。牙周再生性手术可使已破坏的牙周支持组织得以重建，利于恢复其功能，改善牙周状况，为正畸治疗的牙齿移动提供良好的组织学基础，从而改善患牙的长期预后。
若牙周炎症控制良好、无进行性炎症破坏时，一般正畸治疗宜在进行牙周手术之前进行，待排齐牙列、解除创伤后再评估，以便确定牙周手术的必要性和方法。但有些患者先做牙周手术会有利于正畸治疗，故需视具体情况而定。临床研究表明，对牙周病变得到控制且牙槽骨呈水平吸收的患者，只要保持牙周组织的健康，使用持续轻力，正畸治疗可在不造成附着丧失的情况下完成。但对于牙周炎症控制不佳和牙槽骨吸收严重的患者，一般不宜先进行正畸治疗，需在炎症得到控制后，进行牙周再生性手术来恢复一定的牙周支持组织，再进行正畸治疗。
临床研究证实了正畸治疗联合牙周再生性手术的有效性和安全性。曹甜等人对11例成人患者的17颗具有不同程度垂直型骨吸收患者进行牙周再生性手术，术后3个月牙周探诊深度和临床附着丧失均显著减小，且无论是平均探诊深度还是骨缺损侧探诊深度均减小到4 mm以下，随后这些患者进行了正畸治疗，并安全有效地达到预期治疗效果。
牙周再生性手术后牙齿的正畸移动并不会对组织的再生修复造成不利影响。Gardaropoli等人对3例上颌中切牙间有垂直型骨吸收的成年人患者进行牙周再生术，术后2周进行正畸治疗，开始加力，并持续保证轻力移动牙齿，正畸治疗结束6个月后发现患者的附着水平增加、探诊深度减小、骨缺损消除。Ghezzi等人也取得了类似的研究结果。
牙周再生性手术后正畸移动牙齿的时机不尽相同。Diedrich等人进行动物实验，在牙周再生术后1个月开始移动牙齿，牙周组织再生情况良好；Ogihara等人在临床治疗中，术后2个月开始进行正畸治疗，X线检查和牙周探诊表明牙周硬组织和生物学宽度得以恢复；Naaman等人报告了1例9岁女孩在进行牙周再生性手术后3个月开始接受正畸治疗，结果骨下袋明显变浅。但因研究对象的种族、年龄和性别等不同，目前尚难评价正畸治疗移动牙齿时机早晚的优劣程度。
5.正畸治疗后的牙周维护
正畸治疗后的牙周维护是正畸患者保持牙周和正畸效果稳定的必要措施。正畸治疗结束后需进行必要的牙周洁治，牙周洁治1个月后观察牙周软组织是否保持健康；3个月后观察牙周硬组织的稳定性及牙齿松动情况，并考虑必要的手术治疗，包括牙龈切除成形术、根面覆盖术（膜龈手术）、牙龈内陷修整术等。后期的牙周维护间隔时间应根据患者进行正畸治疗后的牙周状况、菌斑控制能力而定。对于牙周健康且口腔卫生控制较好的龈炎患者，建议每3～6个月进行1次牙周维护；而对于牙周炎患者，建议在牙周系统治疗完成后的第1年的1～2个月内进行1次牙周维护，从第2年开始每3～4个月进行1次牙周维护。
（三）牙周病患者的种植治疗
牙周炎患者缺牙后的种植治疗，常因致病菌感染、骨组织缺损及软组织丧失等因素，导致发生种植体周围炎，从而影响种植体的成功率。有学者认为牙周炎是种植体周围炎的最大危险因素。牙周炎的致病菌易导致种植体周围炎，增加种植的失败率。而另有学者的研究表明，牙周病患者在经过系统的牙周治疗及维护后，种植体的生存率和功能恢复与牙周健康者无明显差异。牙周病患者能否像正常人一样获得较高的种植成功率，与严格掌握牙周病患者种植治疗的时机和种植治疗的适应证有密切关系。
1.牙周炎患者种植时机的选择
Mengel等人的研究发现在因牙周炎缺牙的患者中，余留的牙周炎患牙是致病菌的储存库，这些致病菌导致种植体周围炎发生。Becker等人认为余留牙周围的致病菌数量与种植体周围感染率成正比，致病菌数越大，天然牙向种植体传递致病菌导致种植体周围感染的概率也越大。一项进行了10年的对比研究显示，无论患者是否有牙周炎病史，种植体都可以成功植入并保留于口腔中，但通过对有牙周炎病史的患者和无牙周炎病史的患者相比较，前者的种植体修复存活率稍低（分别为90.5％和96.5％），且二者并发症出现的概率（分别为28.6％和5.8％）和最终治疗的成功率（分别为71.4％和94.5％）有显著性差异。因此，如果余留牙有牙周炎，应进行规范的牙周系统治疗，消除病因，控制炎症发展。尤其是邻近缺牙部位有深牙周袋时，更要做好牙周感染控制。相关的研究显示，这些部位的牙周致病菌更易在种植体周围定植，从而造成种植体周围感染。
因此，未经治疗的牙周炎或炎症未得到控制、牙周病变处于进展期是种植治疗的禁忌证。在进行种植治疗前，牙周炎必须经过系统的治疗，并经牙周专科医生评估，炎症得到完全控制后，方可进行种植手术。术后及最终修复后也要进行良好的牙周维护，以保证种植体周围的长久健康。
关于进行种植前牙周感染控制的标准，目前尚无统一的共识。在对牙周炎患者进行种植治疗的研究中发现，牙周炎患者在接受种植治疗前一般需达到PLI小于20％且全口探诊出血小于25％，余留牙牙周袋的探诊深度不超过3 mm或不超过5 mm。最近，Pjetursson等人的研究发现，在种植治疗前余留至牙周袋的探诊深度不小于5 mm的牙周袋会显著增加患者种植体周围炎的风险。
当前，对牙周炎患者是否适合即刻种植及即刻种植的条件仍存在争议。Anitua等人的研究证实，在牙周病侵犯的区域，将种植体植入新鲜的拔牙窝，也可获得较高的长期成功率（平均6年）。然而，Deng等人发现，牙周病患者的即刻种植成功率低于延期种植成功率，并且上颌成功率低于下颌。Wagenberg也报道，因牙周病拔除的患牙进行即刻种植的失败率是牙周健康患者的2～3倍。可见，即刻种植并非适用于每一位牙周炎患者，其成功率受多方面因素影响。医生需在术前对患者的全身状况、生活习惯、口腔卫生情况、不同解剖位点（如上、下颌）、软硬组织缺损的情况、可能的并发症等因素进行评估，且当患者有强烈主观愿望要求即刻种植时，再行即刻种植术，以求获得医患双方均能接受的理想效果。
不同类型的牙周炎对种植体周围组织的改建也会产生一定的影响。Mengel等人在3年的回顾性研究中发现，侵袭性牙周炎所致的缺牙患者，其种植体周围骨吸收程度较慢性牙周炎患者和牙周健康者高：慢性牙周炎患者和牙周健康者种植成功率为100％，而侵袭性牙周炎患者的成功率上颌仅为95.7％、下颌为100％。
2.种植后的牙周维护
有学者报道，如果不进行完善的种植体及牙周维护，牙周炎患者的种植体周围骨吸收水平较无牙周炎的健康对照组显著增加，种植体周围炎的发病率明显增加。而另有学者报道，若经过完善的牙周治疗并定期进行种植体和牙周维护，保持良好的口腔卫生环境，牙周炎患者和无牙周炎健康对照组的种植体周围骨吸收水平无明显差别。因此，牙周炎患者进行种植治疗后也应进行良好的牙周维护，以维持疗效。
（1）定期复诊。义齿戴入后1个月、3个月、6个月均要复诊，1年内无异常者以后每半年至1年复诊1次，检查软硬组织及上部结构，每年拍摄1次X线片，及时发现感染的早期征象。
（2）定期洁治。每半年至1年做1次洁治，彻底清洗种植体及天然牙表面的菌斑和牙石。
（3）保持良好的口腔卫生。这对维护种植体周围组织的健康非常重要，应反复向患者宣教。可用牙线和冲牙器清洁邻面。