第四阶段：牙周维护治疗

四、第四阶段：牙周维护治疗

牙周维护治疗（periodontal maintenance therapy）也称牙周支持治疗（suppprtive periodontal therapy，SPT），是基于对患者既往的病情、各种牙周致病危险因素及当前临床状况（包括口腔卫生情况及菌斑控制水平）等因素的评估，从而制订个性化的治疗方案。它是牙周疗效得以长期保持的先决条件。从第一阶段牙周基础治疗结束开始，无论患者是否需要后续治疗，都应立即进入牙周维护治疗阶段，确保疗效巩固，预防疾病复发（图9-1）。

（一）牙周维护治疗的必要性

牙周治疗的疗效是医生和患者共同合作的结果。在牙周基础治疗结束并取得一定的疗效后，患者的自我口腔卫生维护意识往往开始变得淡薄，菌斑控制情况出现滑坡，这些变化将大大增加牙周疾病复发的可能性。如果医生和患者能继续保持联系，共同加强维护牙周组织健康的措施，就能获得长久的疗效，使患者由积极治疗阶段转入维护治疗阶段，这在整个牙周治疗中是一个关键步骤。患者必须理解维护治疗的目标，医生必须强调治疗效果的维持必须依赖维护治疗。研究表明，没有维护治疗和实施积极维护治疗的患者，牙周治疗效果有显著性差异（如探诊深度、骨丧失、牙齿缺失增加等）。Becker等人多年的研究结果显示，牙周炎患者拒绝接受牙周治疗，其失牙的速率为平均每年0.36颗（不包括首次就诊检查时已认为无希望而拔除的牙）；接受牙周治疗但拒绝接受牙周维护治疗的患者，其失牙速率为平均每年0.22颗；接受牙周治疗又能定期复诊接受牙周维护治疗的患者，其失牙速率为平均每年0.11颗。还有研究表明，牙周病成功治疗后未充分进行牙周维护治疗的患者附着水平丧失的增加是常规复诊患者的5倍。因此，牙周维护治疗的重要性应大于牙周手术治疗。

有研究显示，即使经过完整的牙周系统治疗，某些病变仍可持续发展，可能的原因为龈下菌斑未能完全去除。经过牙周刮治后，残留在牙周袋内的龈下菌斑慢慢再生长，这个过程比龈上菌斑的再积累要缓慢很多。在此过程中（可能是几个月），临床上牙龈可能没有炎症表现，但可导致附着水平的进行性丧失。

在慢性或侵袭性牙周炎的病例中，细菌存在于牙龈组织内，洁治、刮治甚至翻瓣也不可能完全清除牙龈内某些区域的细菌。这些细菌可再定植于牙周袋，使龈下菌斑的致病力再度增强。有研究报道，这种病变反弹的过程通常为9～11周，也可能为3～6个月。

牙周致病菌可在患者配偶和其他家庭成员间传播。因此，已治疗成功的患者也会感染或再感染潜在的致病菌，特别是仍有牙周袋的患者。

牙周病复发的另一种解释可能是牙周治疗后牙龈愈合的组织学形式。组织学研究表明，牙周治疗后，新的结缔组织以长结合上皮的方式附着于根面，而不是新附着。这种类型的愈合十分脆弱，当牙周维护治疗不能跟上时，炎症可迅速从龈缘扩散到长结合上皮的根方，导致牙周袋复发。

龈下刮治可改变牙周袋内的微生物菌丛。有研究表明，单纯的洁治和根面平整就可以改变慢性牙周炎患者的龈下菌丛，变化包括不同种类的杆菌比例下降，21天内球菌比例明显升高，7周内螺旋体显著下降。由此说明，机械清除可对微生物菌丛产生相对较长期的影响，但在一定时期后，不同微生物又可恢复到基线水平，因此，定期进行牙周维护治疗非常必要。

（二）牙周维护治疗的计划

1.复诊间隔

复诊间隔应根据每位患者的需要进行调整。下面是一些通常情况下的复诊间隔。

（1）1周间隔。①手术后立即开始，可减少创伤愈合中菌斑的影响；②治疗中感染控制阶段，即牙周疾病控制；③急症条件下，1周间隔最适合急症治疗阶段。

（2）2周间隔。用于减少疾病过程中患者口腔卫生控制不良时。

（3）3个月间隔。进行积极牙周治疗后最常用的复诊时间。

根据患者的口腔卫生控制及疾病活动情况，可适当延长或缩短复诊间隔。

2.牙周维护治疗步骤

牙周维护治疗计划分为3个阶段：首先是检查和评估阶段，其次是决定阶段，最后是实施治疗阶段。推荐每次牙周维护治疗时间在60分钟内，包括患者就座、病史回顾、临床检查、菌斑评估、常规维护治疗的时间，时间可根据患者的需要调整。每次复诊时，大量的时间可能花费在与患者的礼貌客气交流和倾听患者的诉求中，这是必须的，因为这样可加深与患者的情感交流，同时帮助建立和维持患者的依从性，进而维持长久的疗效（表9-1）。

①检查和评估阶段，定期复查。

对患者全身健康状况进行了解，如糖尿病等疾病的控制情况、用药情况、是否戒烟等。

对牙周组织的评估包括菌斑指数、探诊深度、探诊后出血情况、附着水平、牙龈退缩程度、炎症控制情况等，并与上次复查结果比较。除此之外，还要检查根分叉病变、牙松动度、咬合关系、医源性因素、有无根面龋、修复体、种植体等与疾病进展相关的因素。每6～12个月对全口牙或个别重点牙位拍摄X线片以检测牙槽骨的变化。总之，应尽可能早地发现导致疾病复发的危险因素（表9-2）。

推荐的检查内容如下：a.软组织检查。包括牙龈和黏膜的色、形、质。b.探诊深度。所有超过3 mm的位点均应重点记录。c.出血和（或）溢脓。出血位点应尤其重视。d.牙齿松动度。e.根分叉病变。每个根分叉的病变程度均应检查和记录，牙周炎所致的根分叉病变很少消失，因此既往的检查记录就十分重要。f.龋齿。每次复诊均应同初诊一样检查是否有龋齿并记录，特别是根面龋和邻面龋。g.X线片。常规翼片不应超过1年，垂直翼片比常规翼片能提供更好的牙槽骨影像。全口X线片在有需要时拍摄，但不要超过3年1次。推荐：初诊摄全口X线片和4个后牙垂直翼片；第一年摄4个后牙垂直翼片；第二年摄前牙和后牙垂直翼片；第三年摄4个后牙垂直翼片；第四年摄全口X线片和4个后牙垂直翼片。h.菌斑评估。在维护期内多数患者难以坚持认真的菌斑控制，因此检查时发现一定量的菌斑是难免的。最好用菌斑显示剂向患者展示其口腔卫生情况，并进行个别强化指导，以选择最适合该患者的切实可行的去除方法。所有位点的菌斑指数均应记录在口腔卫生表中，计算菌斑指数的百分比（有菌斑的牙面占全口现存牙面的百分比）。口腔卫生表应显示患者难以清洁的部位。菌斑指数百分比在20％以下比较理想，也有学者提出菌斑指数百分比在40％以下也可以接受。但要注意的是，应在完成全面检查之后再进行菌斑评估。检查的顺序十分重要，因为菌斑染色会使牙龈、牙齿和黏膜着色，从而导致这些部位的检查变得困难。

②决定阶段。(https://www.daowen.com)

根据检查结果，决定是进行常规维护治疗项目，还是需要特殊治疗或个性化的治疗，同时还要确定下次复诊时间。

根据患者余留牙的病情及菌斑控制的好坏，确定复查的间隔期。对大多数的牙龈炎患者，每6～12个月进行一次牙周维护治疗即可达到良好的效果。对大多数牙周炎患者，复诊间隔不宜超过6个月；牙周积极治疗后的第1年为重点复查时期；定期复查并在医生指导下强化口腔卫生措施是十分重要的。治疗刚结束时，牙周组织处于修复改建阶段，此时口腔卫生对组织愈合有重要意义，复查应勤快些，尤其对于不太重视自我口腔卫生维护者，最好间隔1～2个月复查1次，以清除菌斑并强化口腔卫生指导。待病情稳定后，可酌情延长复查间隔期（表9-3）。

③实施治疗阶段。

a.进行口腔卫生指导，强化与患者的沟通，加强菌斑控制。

在各种有效的牙周治疗中，机械性菌斑控制仍是首选方法。菌斑控制方法必须给予复习和纠正，直到患者熟练。自我机械性菌斑控制的效率取决于患者的主观参与程度、对疾病的认知程度、所能获得的口腔卫生指导及使用的口腔洁具类型和操作熟练程度等。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，成人每天2次刷牙率仅为36.1％；35～44岁居民中，口腔内牙石检出率为96.7％，牙龈出血检出率为87.4％。因此，对于牙周病患者，从初诊开始，即应逐步提高其对牙周病的认识，激发其维持口腔卫生的主观愿望，建立起主动保持口腔卫生的习惯。

与患者的沟通十分重要。应告知患者目前的口腔状况，告知其应采取的治疗计划，并坚定患者保持长期维护牙周健康的信心。必要时，还应进行多学科（如正畸科、修复科等）咨询和会诊。在此基础上，进行各种治疗和辅以口腔卫生指导，纠正个人的口腔卫生习惯，如牙膏的选择、刷牙的方法、牙线的使用及使用其他菌斑控制工具（如牙间刷、牙签、冲牙器等）的使用情况。

值得注意的是，在牙周炎患者的维护期，仅靠患者自身的机械性菌斑控制来预防和治疗牙周炎是不够的，应定期进行专业的机械性菌斑控制（professionanl mechanical tooth-cleaning，PMTC）。针对患者易于忽视或无法到达的牙面、区域进行洁治。PMTC强调使牙的各个面都干净，保证牙周组织处于一个健康、安全的环境中。

单独运用PMTC技术对牙周袋深度为4～6 mm的患牙就有较好的疗效。经常接受PMTC治疗的患者，即使未做龈下刮治，也可使其牙周袋深度降低，且使其龈下菌丛向低致病力的菌丛转变。在龈下刮治后的3个月内，经常接受PMTC治疗的患牙，其龈下菌丛接近健康人的龈下菌丛，且这种改变可保持至完成治疗后9个月。这主要是因为PMTC可以反复去除龈下2～3 mm范围内的菌斑，而单靠患者自身的菌斑控制，则对龈下菌丛几乎没有影响。Nyman等人早在1975年就报道，将完成初期治疗进入维护期的青少年牙周炎患者分成2组，实验组每2周进行1次PMTC治疗和口腔卫生指导，对照组仅每隔6个月复诊1次，进行洁治术和刮治术。2年后，实验组患者的牙周状况稳定，无进一步的临床附着丧失；对照组发生平均2 mm的临床附着丧失，牙周探诊深度又回到治疗前的水平。此结果说明，对侵袭性牙周炎而言，若缺乏适当的菌斑控制和支持治疗，牙周治疗几乎没有什么意义。

b.实行必要的治疗。

根据检查结果进行相应的治疗，其中全口洁治和口腔卫生指导是必不可少的。对于口腔卫生良好的患者，也可进行预防性洁治。对于探诊深度不超过3 mm的部位无须进行龈下刮治，有研究发现，重复进行龈下刮治和根面平整在初始正常的牙周位点可导致明显的附着丧失。有些牙位虽然探诊深度仍在4～5 mm，但是菌斑控制良好，BOP（-），只要能坚持SPT，不一定会发生新的破坏，故可在严密监视下，无须采取复杂的治疗（如手术治疗）。对引起菌斑滞留的因素应及时发现和治疗，如未治疗的龋齿、充填物悬突、不合格的修复体、根面的沟纹、根分叉病变等。

c.维护治疗期的辅助药物使用。

漱口液：治疗后出现牙周袋变浅的患者，应关注龈上菌斑控制情况和口腔余留致病菌的去除情况。建议每次维护后使用洗必泰漱口液含漱8天，以确保在3～4个月的复诊间隔期不出现再感染。

口腔冲洗液：对于牙周袋深度增加的患者，应采取特殊的控制龈下微生物的措施。漱口液到达龈下的深度不超过0.2 mm，因此不能有效地控制牙周深袋的再感染。口腔冲洗液易于使抗微生物制剂到达牙周深袋和邻近位点。冲洗液在牙周袋深处可以干扰菌斑成熟和冲掉未附着的菌斑或生物膜。

氟化物：可预防根面龋或敏感的发生。

四环素族药物：将四环素族药物（如四环素纤维膜、派力奥等）置入牙周袋内可有效减少探诊深度和探诊出血量。

全身应用抗生素：一小部分患者对彻底的牙周治疗效果不明显，此时应口服抗生素辅助控制疾病。目前，多种抗生素（包括四环素、阿莫西林、甲硝唑等）被用于治疗这类患者。

d.牙周手术治疗。

对于牙周治疗后牙周袋仍超过5 mm的牙位，建议实施牙周手术治疗，这也是牙周维护治疗的一部分。

在牙周维护治疗阶段，若有较广泛的复发或加重，应重新制订全面的治疗计划进行系统治疗。对此种病例更应尽力找出其危险因素（如吸烟、全身相关的疾病、精神紧张及营养失调等）并予以纠正。

牙周系统治疗四个阶段治疗计划的选择应视每位患者的具体情况而定，第一阶段（牙周基础治疗）和第四阶段（牙周维护治疗）的治疗对每位患者都是必需的，而第二阶段（牙周手术治疗）和第三阶段（牙周修复治疗）则可酌情安排。总之，牙周治疗的成功与否，一方面取决于是否有周密正确的治疗计划和精湛的治疗技术，另一方面也要求患者认真配合和持之以恒的自我菌斑控制，二者缺一不可，否则任何治疗均不能维持长久的疗效。

（三）影响维护治疗效果的因素

临床上，影响牙周炎治疗效果最重要的因素是患者的依从性。牙周炎患者经过积极治疗后，症状消失，病情明显好转，往往认为疾病已彻底治愈，不愿定期复查。医生有责任教育、激励患者并强化患者的口腔卫生技术，明白患者治疗的失败也是医生的失败。在复诊时向患者教授和强化口腔卫生技巧在牙周治疗后的第一年非常重要。只有激发患者本人的主观能动性，才能获得长期的高质量菌斑控制，保持牙周组织健康。20世纪70至90年代，有大量的临床研究对经各种治疗后的牙周炎患者进行长期纵向研究（有的长8～15年），得出比较一致的结论是：无论是手术疗法还是非手术疗法，主要的病情改善都发生在第一年，此后只要有定期的牙周维护治疗，病情均可基本稳定。Ramfiord等人的研究表明，在能做到治疗后每3个月定期复查并接受牙周维护治疗的患者，其菌斑指数与术后牙周袋深度和附着水平获得的关系不大。遗憾的是，通常口腔卫生差的患者，其定期接受牙周维护治疗的依从性也差。能够听从医生的建议，定期接受牙周维护治疗对阻止牙周病变的进一步发展至关重要。牙周维护治疗对降低龋齿发生率的效果也非常显著。

牙周治疗应首先建立在对患者的牙周和全身健康进行系统评估的基础上，按一定步骤采取相应的治疗措施，包括去除病因及相关危险因素。此外，有些患者还需要采用手术、正畸、修复或种植等综合治疗手段。治疗结束后应进入维护阶段，只要有牙或种植体存在，维护应终生坚持并定期执行。

（詹暶　钟泉　黄永玲　闫福华）