第71问　什么是腹腔灌洗？

重症急性胰腺炎是一种全身性的炎症反应性疾病，起病凶险，病理复杂，病死率高，是临床上的一个治疗难点。其严重程度基本上取决于胰腺本身和胰周组织的坏死范围及继发感染的严重性，同时，胰腺坏死导致胰酶被激活、活性物质被释放，这些有害物质可引起机体各个系统的功能障碍。胰腺及周围组织被活化的胰酶消化后，产生的液性物质渗入腹腔，刺激肠道及肠系膜，引起肠壁充血、水中、扩张，肠蠕动被抑制，肠道扩张，腹腔高压，肠道屏障功能受损，肠道菌群容易发生失调和移位。此外，胰腺坏死组织可释放多种酶及活性物质，进一步激活单核巨噬细胞，导致产生大量的炎性介质和细胞因子，入血后将引发休克、急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、胰性脑病等严重后果。因此，严重全身炎症反应对急性胰腺炎的预后影响至关重要，阻断早期炎性介质级联反应是治疗的关键。

腹腔灌洗是通过在腹腔中留置多根粗导管进行生理盐水持续冲洗、引流的治疗方式。临床上，腹腔双（三）套管作为负压引流管，已经被广泛地应用于腹腔灌洗和引流。通过有效的冲洗和持续低负压吸引，可将腹腔内积血、积液、积脓、坏死组织等物质排出体外，降低体内炎症因子和活化的胰酶含量，减少毒素吸收，防止或减轻感染。在缓解全身炎症反应、避免急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征等脏器功能损伤、减轻腹腔压力等方面有着重要作用。有研究显示，未行腹腔灌洗的重症急性胰腺炎病死率可高达20%以上，而进行持续有效的腹腔灌洗可使得重症急性胰腺炎患者的病死率降至7%左右，充分显示了腹腔灌洗对治疗重症胰腺炎的重要性。

腹腔灌洗(https://www.daowen.com)

腹腔灌洗在治疗重症急性胰腺炎中的时机也很重要，一般是建议发病24 小时内即开展，早期充分有效的持续灌洗也是控制腹腔感染的关键。腹腔灌洗对于吸引压力、温度、速度和每天冲洗量等都有要求。维持吸引的压力一般选择在-10 ～-5 kPa。负压一旦过大可能导致套管塌陷或者侧孔吸附于创面，不能有效地引流；而负压过小呢，引流效果不佳，可能出现逆行感染而加重病情。灌洗液的温度一般控制在20 ℃左右为宜。灌洗速度根据引流液颜色来判断，如果是血性的，就可以适当调快些；如果引流液清亮，那么就可以放慢些速度。灌洗量一般保持每天2500 ～5000 ml。

何时能停止灌洗呢？这需要结合患者的临床表现和辅助检查来综合判断，包括患者的腹部高压症状、体征消失、血生化指标正常、腹腔引流液呈清亮、引流液淀粉酶和细胞计数正常、引流液细菌培养阴性，此时就可以停止腹腔灌洗，改接引流袋引流。

虽然腹腔灌洗是重症急性胰腺炎早期一项行之有效的治疗手段，但是也存在一定的风险，包括逆行感染、腹腔出血、引流效果不佳等，并非所有患者都适合。因此，重症急性胰腺炎治疗方案的选择，仍需经验丰富的临床医师结合患者具体情况来定，实现“个体化”治疗。