第72问 什么是经皮窦道胰周坏死组织清理术？
急性胰腺炎是胰腺的自我消化，据统计，胰腺坏死的发病率为5%～10%，非感染性胰腺坏死的病死率约为15%，而感染性胰腺坏死（IPN）的病死率竟高达39%。
在内镜技术发展起来之前，感染性胰腺坏死的传统标准治疗方式就是开腹清创术。毫无疑问，外科手术对于急性胰腺炎患者会导致严重的生理应激，因此IPN 患者手术并发症发生率和病死率都非常高，分别为34%～95% 和11% ～39%。近10 年，随着内镜技术的腾飞，各种微创清创引流术凭着损伤小、愈合快、生理应激小等优点，能够显著降低并发症发生率和急性胰腺炎病死率，已经成为IPN 治疗的一线方案。
对于胰周坏死组织的清理，内镜治疗手段包括了经皮、经胃等途径，经皮途径包括经皮置管引流术（PCD）和经皮窦道胰周坏死组织清理术（PEN），经胃途径包括超声内镜引导下经胃支架置入术和经胃支架胰周坏死组织清理术。此处重点介绍的是经皮途径。
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经皮置管引流术是指在超声或CT 引导下，将导管穿刺置入胰周脓腔中，可以实现对脓液和坏死组织进行引流、冲洗，起到控制感染的作用。而经皮窦道胰周坏死组织清理术是指通过经皮窦道进入脓腔内，在内镜直视下清除胰周坏死组织的方法。当患者胰周坏死物较多而黏稠，经皮置管引流术引流不畅，患者感染控制不佳、住院时间长时，可以选择在经皮置管引流术基础上行经皮窦道胰周坏死组织清理术，促进胰周脓腔排空、闭合，有效控制感染，同时也缩短了病程、降低住院费用。简而言之，经皮置管引流术是经皮窦道胰周坏死组织清理术的基础，经皮窦道胰周坏死组织清理术是经皮置管引流术的补充，从经皮置管引流术到经皮窦道胰周坏死组织清理术的选择，遵循的是“升阶梯”的治疗原则，即从简单到复杂，从低级到高级的过程。随着内镜技术的进步和各项研究的开展，经皮窦道胰周坏死组织清理术的治疗镜也经历了胆道镜、普通胃镜、鼻胃镜、肾镜、腔镜等多种尝试，术中所用器械也越来越多元化，包括三抓钳、圈套器、网篮等，使经皮窦道胰周坏死组织清理术更加安全、高效。
相比其他微创技术，PEN 治疗IPN 具有以下优点：①操作医师无需熟练掌握超声内镜技术；②可有在体外直视内镜下操作；③内镜操作空间较大；④镜身活动度大，操作灵活，便于探查脓腔；⑤体表窦道比胃壁窦道愈合快。
经皮窦道胰周坏死组织清理术
无论是选择何种微创治疗方式，常见并发症均包括出血、胰瘘、肠瘘等。术中操作均应遵循损伤控制的原则，认真鉴别存活和失活组织，温柔操作，避免损伤血管、新生的肉芽组织。每次清创适可而止，不能贪求“一气呵成”。早期清创可根据需要每周开展1 ～2 次，后期可以1 ～2 周进行1 次。