显微根管治疗及根管外科手术
（一）显微根管治疗
显微根管治疗是借助牙科手术显微镜（dental operating microscope）和显微器械进行根管治疗的方法。20世纪80年代初手术显微镜首次应用于口腔内科临床，此后，应用手术显微镜进行牙髓病和根尖周病的治疗成为一个新的研究领域。
显微根管治疗的优点：①提供充足的光源进入根管，并将根管系统放大，使术野清晰；②术者能看清根管内部结构，确认治疗部位，在直视下进行治疗，操作简便高效；③术中可即刻检查治疗质量，减少治疗的不确定性，提高治疗的成功率。
显微根管治疗的缺点：①根管狭窄时，进入根管下部的光线不足，不易看清根尖结构；②位于死角的结构如根管弯曲下段不可见，需借助根管内镜进行检查；③在显微镜下对深度、距离的判断必须经过一段时间才能适应；④操作时间较长、放大倍率较高、光线太强时，术者眼容易疲劳，可出现眩晕、恶心症状，高频率使用显微镜后常会出现眼酸涩，故术者应注意眼的保健，防止眼病的发生。
1.牙科手术显微镜和治疗器械
1）牙科手术显微镜的结构及工作原理 显微镜一般由支架系统、光学放大系统、照明系统和附件4个部分组成。
（1）支架系统 用于支撑和稳定显微镜，通常由底座、连接臂和关节锁等组成，可分为吸顶式、壁挂式、地面附定式和落地移动式等类型。
（2）光学放大系统 ①物镜：物镜的焦距通常为200 mm或250 mm，调节物镜的距离可以使视野更清晰。②放大转换器：可以进行3～6倍的手动变倍或电动连续变倍。③双筒目镜：使用双筒目镜能看到立体视野。
牙科手术显微镜的放大倍率为2～30倍。当放大倍率为2～4倍时，所见视野较广，常用于术区定位；6～16倍适宜根管治疗操作；大于20倍以上的高倍放大倍率，则用于观察牙及根管内较细微的结构。
（3）照明系统 牙科手术显微镜的光源为卤素灯、氙灯或LED，光线经一组镜片反射后通过物镜进入术区，术区的光线经物镜和中间的一组放大透镜后进入目镜。牙科手术显微镜上配有调节光照度的旋钮，当放大倍数增加时，进入目镜的光线会减少，应适当增加光照度。进行显微根管治疗时，所有的牙位均需要采用反射口镜，间接观察髓腔根管系统。
（4）附件
①图像采集系统：主要是摄像机或照相机，可以通过分光器与显微镜相连接，视频信号可以显示在监视器上或被存储。视频信号的质量与照明效果、放大效果及摄像机的采样质量有关，如使用氙灯照明时组织的颜色更加饱和；放大透镜的质量越好，成像越清晰。
②助手镜：即观察目镜，可使助手与术者看到同样清晰的术野；也可在显微镜上接一个摄像机，让助手在监视器上观察手术进程。
2）显微根管治疗器械 显微根管治疗或显微根尖手术是精细的手术，需要一些特殊的器械，以便形成良好的操作视野。常用的显微根管治疗器械如下。
（1）微型手机及显微车针 微型手机工作头较普通手机小，操作时不会阻挡视线。显微车针为长颈车针且工作头直径细小，便于深入根管内操作。
（2）面反射口镜 与普通口镜相比减少了折射，其反射成像准确清晰。
（3）显微口镜 面反射口镜的一种。显微口镜的镜面有大小不同的直径，便于深入根管中反射根中及根尖的情况。
（4）根管探针 用于探寻细小或钙化的根管口，还可以用来辨别牙本质的硬度。
（5）显微根管锉 ISO标准分为8～40号，用于在显微镜下寻找根管及探查根管方向。带有手柄，操作时不会阻挡视线。
（6）显微吸引器 其口径为0.5～2 mm，能到达根管中部进行有效吸引，有助于避免将水滴误认为是根管异物。
（7）显微冲洗器 可深入根管中部和尖部，进行有效、到位冲洗。
（8）MTA输送器 用于使用MTA进行根管侧穿修补或根尖封闭时，其工作头细小，便于将MTA准确放置于穿孔处或根尖孔。
（9）显微充填器 工作端细小，用于根尖切除后的根尖倒充填。
2.显微根管治疗的应用 显微根管治疗主要包括显微镜辅助下的常规根管治疗、复杂根管系统的根管治疗、根管治疗并发症的处理、根管再治疗及根尖外科手术等。
1）显微镜辅助下的常规根管治疗 利用显微镜，能清晰观察到根管细微结构，提高根管的清洁和预备成形效果，提高充填质量，直观准确地把握整个治疗过程。
（1）定位根管口，寻找遗漏根管 临床上易发生遗漏的是上颌磨牙近中第2颊根管及近中第3颊根管、上颌前磨牙第2颊根管、下颌切牙的第2根管、下颌磨牙的第4根管或第5根管。这些根管大多细小而隐蔽，或是根管口钙化或是位置较深。显微镜的局部放大和照明作用，是帮助寻找隐藏或遗漏根管的有利条件。
（2）判断遗漏根管的大致方位 在髓腔入口处做相应的扩展，建立直线通道，充分暴露所有根管口，在牙科手术显微镜下用超声器械去除钙化并辅助使用探针探测根管口，最后用根尖定位仪确定根管的存在。
2）复杂根管系统的根管治疗
（1）钙化根管的疏通 钙化根管在临床上较常见，主要表现为X线片上根管影像不清或根管细小，开髓后无法探及根管口或根管不通。牙科手术显微镜下，钙化根管内的修复性和继发性牙本质色泽较暗，呈黑色或褐色；高倍放大时通常可见细小的眼管。可使用8号或10号K锉、C锉或C先锋锉直接疏通根管。若根管完全钙化，可在显微镜下用小号球钻或超声工作尖，沿根管方向逐步去除钙化组织，直至根管疏通。牙科手术显微镜下引导机用器械切削修复性或继发性牙本质，可使治疗过程更精确，有效避免根管偏移和根管壁穿孔的发生。
（2）变异根管的治疗 根管形态变异较大，在横截面上呈扇形、椭圆形或C形时，使用常规根管治疗技术可能出现部分根管壁被过度预备，而另外部分根管壁未能清理的现象。在牙科手术显微镜下操作，容易发现残留的坏死组织及牙本质碎屑，便于确定根管清理的部位；能够检查和控制每个根管冠部预备的形状，使根管壁预备得尽可能光滑，形成连续的锥度。当根管预备完成后，用纸尖吸干根管，再用牙科手术显微镜检查根管内的清理情况。
3）根管治疗并发症的处理
（1）根管内折断器械和根管桩的取出 根管预备时器械分离是临床上较为常见的并发症，可发生于根管的任何部位。治疗前需根据X线片了解折断器械的种类、长度及其粗细、在根管内的部位、根管壁的厚度及有无弯曲等，预测取出折断器械的难易程度。当器械折断于根尖时，牙科手术显微镜的光线很难进入，取出难度较大；当器械折断于根管中上段时，在牙科手术显微镜下定位折断器械，然后根据折断器械在根管中的确切位置及其在根管中的松紧程度，选择不同的处理方式。如：器械折断于根管的上部，而且与根管壁尚有一定空隙，可用K锉或H锉制作旁路，再用超声锉或显微镊等将器械取出；若折断器械与根管壁嵌合紧密，则需用机械性的方法，如超声振动、专用夹取折断器械的Masserann技术等。使用Masserann技术时应在牙科手术显微镜下操作，避免切削过多的牙体组织，防止牙体强度的降低和根管壁穿孔。
（2）根管壁或髓室底穿孔的显微治疗 根管壁或髓室底穿孔通常会有以下表现：①当用小号锉探测根管时，局部根管壁较软，如同插入海绵内，提示与牙周组织有通连；②根管中有不明原因的出血；③X线片上根管内的器械在根尖孔以外的地方进入牙周组织；④根管内器械未达根尖，而根尖定位仪提示器械位于根尖孔外。在牙科手术显微镜下可进一步明确穿孔的部位（颊侧或舌侧，近中或远中）、穿孔的大小及非手术修复的可能性。
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穿孔修复方法
穿孔修复方法可分为非手术性修复及手术性修复两种。
1.非手术性修复 适用于穿孔发生于髓腔底部，或是根管颈1/3及中1/3处，且器械能方便地由原髓腔开口进行操作的患牙。使用牙科手术显微镜定位穿孔及穿孔周围组织，并将充填材料置入穿孔处，可以有效阻隔根管与牙周组织的通连，防止对牙周组织的刺激。临床上可利用两种不同特性的屏障技术进行穿孔治疗。一种是可吸收屏障技术，将具有良好生物相容性、可吸收的充填材料如可吸收胶原等，放入穿孔周围的组织中，下端与牙周组织直接接触，上端与穿孔的外表面形状一致，可以达到止血目的并防止对牙周组织造成进一步损伤；然后使用玻璃离子黏固剂、复合树脂等材料修复根管壁上的穿孔。另外一种为不可吸收屏障技术，直接使用具有生物相容性的不可吸收性材料如生物水泥MTA等修复根管壁上的穿孔。
2.手术性修复 此法通常适用于非手术修复预后不佳者，如穿孔的范围很大，或因外吸收造成的不规则穿孔，或无法使用非手术性方法进行修复。此时需借助牙科手术显微镜，在翻瓣去骨后，将穿孔或吸收的范围查清，再用充填材料填补穿孔。
（3）根管内台阶及根尖偏移的处理 根管弯曲是导致预备中出现台阶和根尖偏移的重要因素。当根管弯度＞20°时，台阶和偏移的发生率明显升高。根管预备时未能形成冠方直线通路、错误估计根管的弯曲走向、工作长度的测量失误、使用大号未预弯的不锈钢器械进入弯曲根管、不按照顺序使用器械等操作失误均可导致根管内台阶的形成。
处理根管内台阶和偏移时，首先应仔细阅读X线片，了解根管形态及走向、台阶和偏移发生的部位、根尖病变的情况。消除根管台阶时，首先在显微镜下用G钻或超声器械敞开根管中上段并冲洗根管。然后使用预弯的8号或10号的根管锉，探寻原根管的走向。进入原根管后，小幅度提拉或旋转并逐渐加大运动幅度，直至台阶消除。根管通畅后，依次使用大号器械预备根管。处理轻度的根尖偏移时，可在偏移的根尖孔上预备一个根充挡，但需去除部分牙本质。治疗中度的根尖偏移时，应在根管尖部采用屏障材料形成充填屏障和控制出血。在牙科手术显微镜下利用显微器械或MTA输送器将MTA送至根尖偏移处，待MTA硬固后再完成根管充填。重度的根尖偏移，部分病例仍可在牙科手术显微镜下采用根尖屏障技术进行治疗；部分病例由于根尖部分破坏过大，可考虑手术治疗或拔除。发生根尖偏移的根管应在牙科手术显微镜下使用热牙胶充填技术进行充填。
4）根尖未发育完成牙的牙髓治疗 发生牙髓炎或根尖周病的年轻恒牙，需要行根尖诱导成形术，以促进根尖发育完成或根尖形成钙化桥，封闭根尖孔。选择在牙科手术显微镜下行根尖诱导成形术，可取得良好效果。
氢氧化钙制剂是最常使用的根尖诱导剂。对患牙进行完善的根管消毒预备后，按工作长度，将氢氧化钙制剂严密充入根管，定期观察，更换根管内封药，直至根尖发育完成或根尖钙化桥形成。这类病例，由于根尖开放，常难以获得准确的工作长度，无法将氢氧化钙制剂准确放入根尖区。在牙科手术显微镜下操作，可直接观察到根尖部，便于将氢氧化钙制剂准确放置于根尖区。
治疗根尖未发育完成的牙，还可以使用MTA作为根尖封闭剂形成根尖屏障，封闭根尖孔。根管预备消毒完成后，在牙科手术显微镜下，用MTA输送器将MTA送入距根尖3～4 mm处，垂直加压严密充填，拍摄X线片，确定形成密实良好的根尖屏障后，在MTA表面放置湿棉球暂封观察1周后，剩余根管用热牙胶技术充填。
5）根管再治疗 干髓术、牙髓塑化治疗或根管治疗失败的病例，需进行完善的根管治疗或根管再治疗，以保存患牙。根管再治疗的首要步骤是根管内充填物的去除，根管内的充填物主要包括牙胶、根管封闭剂和粘桩材料。
根管内牙胶的去除技术包括溶剂溶解、加热软化、手用或机用器械去除等。牙胶能否被清除干净主要与牙胶充填的致密度、超充还是欠充、根管形态及去除技术4个方面有关。充填越致密，去除难度越大；欠充的牙胶较容易去除，而超出根尖孔的牙胶在操作中常与根管内牙胶分离，留在根尖周组织中。使用手术显微镜可以直接观察牙胶的去除过程并检查清除效果。根管内封闭剂通常随着牙胶一同被去除。
粘桩材料多为磷酸锌水门汀、复合树脂或玻璃离子水门汀。在牙科手术显微镜下，可以通过颜色差异区分粘桩材料与根管壁，并辨别粘桩材料的类型。利用超声器械切削粘桩材料，冲洗后检查材料是否被去除干净。
（二）根管外科手术
随着根管治疗器械的不断发展，技术水平的日趋成熟，根管治疗的成功率有了明显提高。但部分患牙采用常规根管治疗难以治愈，必须辅以外科手术治疗。临床上常用的根尖外科手术，包括根尖刮治术、根尖切除术及根尖倒充填术。
1.根尖外科手术适应证 根管治疗或再治疗失败；严重的根管解剖变异如牙根重度弯曲、根管重度钙化等解剖因素使根管治疗器械和充填材料无法到达根尖区；需要通过探查手术明确诊断者。
2.根尖外科手术禁忌证 患牙附近有重要的解剖结构，如上颌窦、下牙槽神经等，手术有可能产生损伤或带来严重后果者；患者患有严重高血压、血液病、心内膜炎、风湿性心脏病等全身疾病；根尖周炎的急性期及严重的牙周病变。
3.根尖外科手术的步骤
1）术前准备 术前向患者详细说明根尖手术的程序及术中和术后可能出现的问题、预后等；对患者进行全身检查及口腔检查，拍摄X线片；常规术前给药，并做好手术器械及材料准备。
2）局麻 麻醉范围包括患牙及与其相邻的两颗牙齿，行局部浸润麻醉或阻滞麻醉。
3）切口和瓣膜设计 切口范围应该暴露整个病变区，瓣膜可设计为半月形瓣、扇形瓣及龈沟内全厚瓣（图5-45）。
4）翻瓣 用骨膜分离器从垂直切口进入，翻起黏骨膜瓣，暴露骨壁。
5）去骨 翻瓣后，可见根尖区骨壁上骨质缺损或窦道存在。对骨壁完整的患牙，需先确定患牙根尖的位置，用高速球钻切削骨组织，并用大量生理盐水持续冲洗，直至充分暴露根尖部。
6）根尖刮治 根尖病变组织暴露后，用刮匙仔细刮除根尖周肉芽等病变组织，注意保护重要的神经、血管。
图5-45 切口瓣膜设计
A.半月形瓣；B.扇形瓣；C.龈沟内全厚瓣
7）根尖切除 刮除根尖区病变组织后，有部分患牙需要切除部分根尖，以彻底去除附着在根尖上的病变组织。研究表明，根尖切除3 mm时，93%的根管侧支和98%的根尖分叉被去除。根尖断面与牙体长轴垂直时，根尖微渗漏较小。
8）根尖倒预备 根尖切除后，需要彻底清理和成形，根管尖端3 mm，制备相应洞形，以容纳倒充填材料。现代临床技术中，根尖倒预备多使用超声技术来完成（图5-46）。
9）根尖倒充填 根尖倒预备后，使用充填材料，封闭所有根管系统。目前临床多使用MTA作为首选倒充填材料。
10）瓣膜的复位与缝合 用生理盐水冲洗手术区，然后将瓣膜复位缝合。
11）术后处理 术后服用抗生素和止痛药，5～7日拆线。定期复查。
图5-46 超声根尖倒预备