七、根管治疗术
根管治疗术是治疗牙髓病及根尖周病的首选方法，其彻底清理根管内病变牙髓和坏死物质，扩大成形根管，并对根管进行适当消毒，最后严密充填根管，以去除根管内感染物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周炎或促进根尖周病变的愈合。
（一）适应证
（1）各型牙髓炎、牙髓坏死。
（2）各型根尖周炎。
（3）牙髓-牙周联合病变。
（二）非适应证
（1）严重牙周病或牙体严重缺损而无法保存的患牙。
（2）患有较严重的全身疾病，无法耐受根管治疗者。
（3）张口受限，无法进行操作者。
（三）恒牙髓腔应用解剖与开髓要点
1.上颌前牙
1）应用解剖
（1）上颌中切牙为锥形单根管，髓腔近远中径在切端最宽，向根尖逐渐缩窄。其唇舌径在颈缘处最宽，向切端和根尖方向逐渐缩小变细。髓室与根管无明显界限，牙根可偏向远中或唇侧。平均长度为22.5 mm。
（2）上颌侧切牙类似中切牙，直径略小，牙根多偏向远中。平均长度为22 mm。
（3）上颌尖牙为粗大单根管，髓腔在髓角处最细小，逐渐自颈部扩大，向根尖缩窄。平均长度为26.5 mm。
2）开髓要点 开髓入口在舌隆凸稍上方，将钻针与舌面垂直，到达釉质牙本质界时，移行钻针与牙体长轴平行，穿通髓腔后形成一个略圆的三角形，三角形底边朝向切缘，尖朝向舌隆凸。尖牙髓腔入口外形为唇舌径大于近远中径的椭圆形，髓腔体积较小的侧切牙应避免在牙颈部唇侧壁形成穿孔（图5-23）。
图5-23 上颌前牙开髓要点
2.下颌前牙
1）应用解剖
（1）下颌前牙髓腔体积较小，其颈部近远中径明显缩小，多为单根管。下颌中切牙平均长度为20.5 mm，侧切牙为21 mm，尖牙为25.5 mm。
（2）下颌前牙可出现双根管，其发生率约为：中切牙30%、侧切牙44%、尖牙6%。
2）开髓要点 下颌前牙开髓部位亦在舌面，操作步骤及要求与上颌前牙基本相同，洞形较上颌前牙小（图5-24）。下颌前牙髓腔入口外形为唇舌径略长的椭圆形，洞形可略向舌侧扩展，避免遗漏舌侧根管。
3.上颌前磨牙
1）应用解剖
（1）上颌前磨牙髓室为长方形，颊舌径大于近远中径。
（2）上颌第一前磨牙多为双根，约80%为双根管，平均长度为20.6 mm；上颌第二前磨牙多为单根，约15%为双根管，平均长度为21.5 mm。
图5-24 下颌前牙开髓要点
2）开髓要点 钻针在咬合面中央窝处垂直进入，钻针与牙体长轴平行做颊舌向切削，尽量减少近远中向切削，宽度为咬合面近远中径的1/3，形成颊舌径大于近远中径的长椭圆形（图5-25）。
图5-25 上颌前磨牙开髓要点
（a）穿通髓腔；（b）探查根管；（c）揭除髓室顶；（d）修整洞形；（e）髓腔入口外形
4.下颌前磨牙1）应用解剖
（1）下颌前磨牙髓室为立方体，牙体长轴向舌侧倾斜，颊舌径与近远中径相近，多为单根管。
（2）下颌第一前磨牙平均长度为21.6 mm，下颌第二前磨牙平均长度为22.3 mm。
2）开髓要点 开髓部位在咬合面窝偏颊尖处，髓腔入口外形为颊舌径大于近远中径的短椭圆形（图5-26）。考虑到下颌第一前磨牙可能出现双根管，洞形制备时可略向舌侧扩展形成长椭圆形，避免遗漏舌侧根管。
图5-26 下颌前磨牙髓腔入口外形
5.上颌磨牙1）应用解剖
（1）上颌第一磨牙髓室为立方体，颊舌径大于近远中径，根管系统最复杂，失败率最高。远颊根、腭根为单根管，近颊根双根管发生率约为60%。平均长度为20.8 mm。
（2）上颌第二磨牙与第一磨牙相似，近颊根双根管发生率约为30%，平均长度为20.2 mm。
2）开髓要点 咬合面中央窝偏近中处进入，形成颊舌径大于近远中径的圆三角形，三角形底边在颊侧，尖向腭侧（图5-27（a））。第二磨牙髓腔入口外形则为较扁的三角形（图5-27（b））。
图5-27 上颌磨牙髓腔入口外形
图5-28 下颌磨牙髓腔入口外形
6.下颌磨牙
1）应用解剖
（1）下颌第一磨牙髓腔较大，髓室为长方形，近远中径大于颊舌径。分为近中、远中两根，近中根约87%为双根管，远中根约40%为双根管。平均长度为21 mm。
（2）下颌第二磨牙与下颌第一磨牙相似，通常为3个根管：近中2个，远中1个。有时其牙根融合形成C形根管。
2）开髓要点 在咬合面中央窝处偏颊及近中进入，形成底边在近中，尖向远中的圆三角形髓腔入口外形（图5-28）。远中为双根管时，可制备成圆长方形的髓腔入口外形。
7.开髓基本要求 能使根管器械循直线进入根管；洞口不能过大或过小，洞口过大切割牙体组织过多，洞口过小妨碍操作；将洞壁修整光滑与髓室壁连成一线。
8.开髓基本步骤
1）估计深度 术前根据X线片了解髓室的形态，髓室顶与髓室底的距离，避免穿通髓室底及侧穿。
2）去除龋坏组织和穿通髓腔 穿通髓腔前先去除龋坏组织，于近髓处或髓腔最明显处穿通（图5-29（a））。
3）揭除髓室顶 穿通髓腔后，向冠方提拉揭除髓室顶，不可向根方切削，不能破坏髓室壁或髓室底。用探针或小号K锉进行探查后揭除（图5-29（b）），不可一次揭除过多，留有余地，以利于洞形修整。
4）修整洞形 洞缘修整圆缓，形成所需的形状，同时修整洞壁与髓室壁的连续性（图5-29（c））。
5）清理髓腔和探查根管口 开髓过程中要不断冲洗髓室，以利于保持髓腔干净和让视野清晰；用根管口探针及小号K锉检查根管口的位置、根管数目、根管走向（图5-29（d））。
（四）根管治疗器械
根管治疗器械包括开髓器械、预备器械、根管长度测量器械、根管冲洗器械、根管充填器械等。
图5-29 开髓基本步骤
（a）去齲和穿通髓腔；（b）探查和揭除髓室顶；（c）修整洞形；（d）探查根管口
1.开髓器械 常用开髓器械包括高速、低速手机，各种裂钻、球钻、开髓钻。
2.预备器械 包括根管探查器械、拔髓器械、根管切削器械。
1）根管探查器械
（1）光滑髓针 光滑而有弹性的长锥形器械，原设计用于探查根管，现多用于制作棉捻用来吸干根管或行根管内封药。
（2）根管口探针DG16 其外形与普通探针类似，但尖端更尖而细，适用于探查根管口。
2）拔髓器械 倒钩髓针又称拔髓针，是带有倒钩的长锥形器械，用于拔髓或去除根管内的棉捻。
3）根管切削器械 根据材质分为不锈钢器械和镍钛器械；根据使用方法分为手用器械和机用器械。
根管预备器械国际标准内容包括：①器械编号：每一号器械的号码以刃部尖端直径D0为标准，以D0×100计算。如器械的D0为0.10 mm，则该器械号为10号，以此类推。②器械刃部：刃部长度统一为16 mm。③器械锥度：刃部尖端直径为D0，刃部末端直径为D16，器械锥度为0.02 mm/mm，即长度每增加1 mm直径增加0.02 mm，D16比D0增加0.32 mm。④器械长度：由刃部、杆部、柄部组成，通常有21 mm、25 mm、28 mm、31 mm四种规格。例如，25 mm器械为标准长度器械，其刃部为16 mm，杆部为9 mm，柄部通常为10 mm。21 mm器械多用于后牙及张口困难的患者，28 mm器械多用于长度超过25 mm的牙齿。⑤器械柄部颜色：为了易于辨认器械，采用不同颜色标记，从15号起分别以白、黄、红、蓝、绿、黑六种颜色顺序标明。10号为紫色，8号为灰色，6号为粉红色。⑥有专家提出建议：在15号到60号之间插入半号，器械依次为15号、17号、20号、22号等，有利于细小根管的预备（图5-30）。
（1）手用不锈钢器械
K形根管锉：细长的密集螺纹形器械，是将横断面为方形或三角形的不锈钢丝拧制而成的。由Kerr公司1904年制造，故命名为K形根管锉，简称为K锉。操作时使用旋转和提拉动作，目前应用最广泛。
H形根管锉：简称为H锉，细长的带有螺纹切槽的器械，横断面呈逗点状，是将横断面为圆形的钢丝切割而成的。切刃与根管壁接近垂直，只能做提拉动作。
（2）手用镍钛器械 手用镍钛器械的柔韧性和抗折断性明显提高。如镍钛K锉、镍钛H锉、手用ProTaper等。
图5-30 根管预备器械标准化
D0—刃部尖端直径；D16—刃部末端直径
（3）机用不锈钢器械 G钻装置在低速手机上使用，编号为1～6号，刃部直径分别为0.5 mm、0.7 mm、0.9 mm、1.1 mm、1.3 mm、1.5 mm。用于根管口的敞开及根管冠端的预备。P钻主要用于取出根充材料和桩道预备，易侧穿，现使用较少。
（4）机用镍钛器械 机用镍钛器械种类较多，每种器械的抗折断性能、切削效率、柔韧性、避免穿孔的能力因不同厂家而有所不同。
3.根管长度测量器械
1）根尖定位仪 用于测量根管工作长度的电子仪器。
2）工作长度测量尺 由金属或塑料制成，使用时按照测量结果，在根管预备器械上标明根管工作长度。
4.根管冲洗器械
1）冲洗用注射器 临床常用27号针头的注射器进行根管冲洗或使用有侧方开口的根管专用冲洗针头（图5-31）。
2）超声治疗仪 来源于超声波洁牙机，配有多种工作头，多在根管预备后用小一号的超声锉做冲洗和清理。
5.根管充填器械
1）输运糊剂类器械 手用、机用螺旋充填器。
2）充填牙胶用器械 侧向加压器，与K锉同规格，用于牙胶尖根管侧压充填，分为长柄、短柄两种；垂直充填器，用于牙胶的垂直加压充填。
3）其他根管充填器械 热牙胶注射充填系统等。
图5-31 侧方开口冲洗
（五）根管治疗术步骤(https://www.daowen.com)
根管治疗术包括三个步骤：根管预备、根管消毒、根管充填。
1.根管预备 根管预备的目的是清除根管内坏死组织、细菌及代谢产物并使根管成形。
1）开髓 见上文。
2）拔髓 对于成形牙髓，用拔髓针沿根管壁插入深处，轻轻旋转180°抽出完整牙髓组织；如牙髓组织已发生分解，可用根管锉在根管内轻轻提拉或旋转，通过冲洗清出根管。
3）测量根管工作长度 工作长度是指牙的切缘、牙尖或洞缘到牙本质牙骨质界之间的距离（图5-32）。根管预备的止点应位于牙本质牙骨质界（图5-33），此处是牙髓组织与根尖周组织交界处，也是根管最狭窄的地方，又称为根尖狭窄处。常用的测量根管工作长度的方法有3种。
图5-32 工作长度参照处
图5-33 牙本质牙骨质界
（1）根管器械探测法 亦称感觉法。当器械到达根尖狭窄处时，操作者手指感到明显阻力，继续用力，有落空感或患牙有疼痛的感觉，这个阻力处即为牙本质牙骨质界，测量距离即为工作长度。此种方法需结合X线摄片法。
（2）X线摄片法 此法要求拍摄X线片时，投射角度正确，将器械插入根管拍摄X线片，然后按下列公式计算。
根管工作长度=器械在牙内的长度×牙在X线片长度/器械在X线片上的长度
（3）电测法 采用根尖定位仪进行测量，此种方法操作简单、迅速、准确、安全，但患牙根尖孔较大时，易产生误差。
4）预备根管
（1）标准技术 又称常规法，是最早使用的根管预备方法，适用于粗直根管的预备，不宜在弯曲根管上使用。开髓后，测量根管工作长度，K锉是常用的根管预备器械，从小号到大号依次使用，每支器械到达工作长度，在根管内的切削方法主要为旋转和提拉，一般根管预备到35号或40号器械即可。
操作方法：①旋转手法：顺时针旋转30°～60°，然后轻轻向下加压并逆时针旋转30°～60°，最后向外提拉退出器械。这种切削方法类似于上手表发条，直至器械在根管内通畅、无阻力。②提拉手法：当同一器械在根管内通畅后，将器械压向根管侧壁，呈圆周运动向外提拉三圈，使根管壁均匀扩大，直至器械在根管内通畅自如。通常是器械在根管内通过旋转动作切削出一定空隙后，再使用提拉动作提高切削效率。
（2）逐步后退技术 逐步后退技术适用于粗直根管和轻中度弯曲根管的预备。操作步骤如下。
①根尖预备：选用一根既能深入根管达到工作长度，又稍有摩擦感的锉作为初尖锉，通常为10号或15号器械。采用旋转和提拉手法进行根管扩大，依次更换大一号器械，一般循序增加3个器械号，完成根尖预备。把所用的最大号器械称为主尖锉，通常为25号或30号。换用大一号器械之前，先用小一号器械或初尖锉插入根管至工作长度做上下提拉，该动作称为回锉，然后用冲洗液交替冲洗。
②后退预备：通过器械每增加一号，操作长度减少1 mm的方法进行预备，一般做2～4 mm的后退预备。每换大一号器械前，先将主尖锉插入根管至工作长度回锉，然后用冲洗液交替冲洗。
③根管中上段敞开：使用G钻预备根管中上段。按顺序使用1～3号G钻，每换用大一号G钻时，操作长度减少2 mm，用主尖锉回锉并冲洗，使根管中上段预备后呈漏斗形。
④根管壁修整：将主尖锉插入根管内至工作长度，锉平根管壁，将管壁修整为连续而光滑的锥形（图5-34）。
逐步后退技术简化了根尖段预备的难度，根管成形较理想，便于根管充填。其缺点是易形成台阶，易发生穿孔、根管偏移，根管冲洗较困难，易将根管内感染物推出根尖孔。
图5-34 逐步后退技术
（a）根尖预备；（b）后退预备；（c）根管中上段敞开；（d）根管壁修整
（3）逐步深入技术 逐步深入技术对逐步后退技术进行了改良，主要适用于弯曲根管的预备。该技术首先将冠部入口预备完成，再通过手用锉和G钻完成根管入口的制备，即先去除冠方障碍，再行根尖区的预备。此法降低了根管的弯曲度，去除了根管中上段的大量感染物，减少器械被推出根尖的可能性，便于根管冲洗。
（4）机用镍钛器械预备法 机用镍钛器械预备法多采用根向技术或冠向下技术预备根管，是先预备根管冠部，然后预备根管的中部，器械逐渐向根尖方向深入，最后预备根尖部的方法。现以ProTaper机用镍钛器械为代表介绍其操作程序（图5-35）：①根管入口的疏通：常规开髓，用10号、15号K锉疏通根管。②根管入口的预备：用S1、Sx敞开根管中上段。③确定工作长度：用10号、15号K锉疏通至根尖狭窄处并测量工作长度。④根管中段的预备：S1、S2依次到达工作长度，完成根管中段预备。⑤根尖段的预备：F1、F2、F3依次到达工作长度，完成根尖段预备。
图5-35 ProTaper机用镍钛器械冠向下预备技术
ProTaper机用镍钛器械的临床应用，有效提高了工作效率，根管成形效果良好，尤其适用于细小弯曲根管的预备。
（5）根管预备过程中的注意事项 ①操作时全神贯注，防止器械折断于根管内或滑脱到消化道和呼吸道，可配合使用安全链；②正确使用器械，循号渐增，不能跳号；③使用旋转器械如拔髓针时，旋转幅度要小于180°，遇阻力不能用力过大；④预备器械要使用标志片，防止器械超出根尖孔；⑤边扩锉边冲洗，有助于清除根管内残余组织碎屑、润滑根管壁、减少器械折断。
5）根管冲洗
（1）冲洗目的 ①消毒灭菌，溶解坏死组织，清除根管内残余组织碎片和微生物；②润滑根管，利于根管成形，减少器械折断。
（2）常用的根管冲洗药物 ①次氯酸钠：常用浓度为0.5%～5.25%，对微生物具有高效、快速、广谱的杀菌作用。可以溶解坏死组织、润滑根管壁，其浓度越高，溶解能力越强，对组织刺激性也越大，要防止损伤口腔黏膜。②乙二胺四乙酸（EDTA）：常用浓度为17%的溶液或凝胶，其脱钙能力较强，可与钙离子结合使根管壁的牙本质软化，有利于扩大根管和增强次氯酸钠及氯己定的渗透作用。③过氧化氢：常用浓度为3%，过氧化氢有杀菌、除臭和发泡作用，与组织接触时产生新生氧，使松解的牙本质碎屑浮出。④氯己定：又称洗必泰。通常使用2%葡萄糖氯己定溶液，有较强的抗菌作用。⑤生理盐水：有冲洗作用，无发泡、溶解和抗菌作用。
（3）根管冲洗时注意事项 ①冲洗时，针头轻轻插入根管深部，注入冲洗液，不能将针头卡紧根管口并加压注射，以免影响冲洗液回流而推出根尖孔；②根管预备过程中每使用一次器械，应冲洗根管一次，每次冲洗液的用量不少于2 mL；③对根尖未发育完全的年轻恒牙，宜用生理盐水冲洗；④防止过氧化氢产生的氧气逸出根尖孔，引起疼痛，肿胀；⑤防止针头误吸，冲洗前拧紧针头，缓慢注射，防止压力过大针头滑脱，进入食管或气管。
2.根管消毒
1）根管消毒的目的 根管预备完成后，根管内的坏死牙髓及感染物等大部分已被清除，但牙本质小管深层和根管侧支等间隙还有残余的细菌与毒素，需要对根管进行消毒。
2）根管消毒的方法 主要有药物、超声、微波、激光消毒等，其中药物消毒最常用。
3）常用的根管消毒药物 过去临床常用的根管消毒药物有甲醛甲酚、樟脑苯酚等，由于其具有较强的毒性和刺激性，现已少用。目前广泛使用的根管消毒药物是氢氧化钙和氯己定。
（1）氢氧化钙 氢氧化钙是目前最主要的根管消毒药物。在根管内释放出氢氧根离子，局部形成强碱性环境，中和细菌的酸性产物，使根管内的细菌在碱性环境下迅速失去活性。
（2）氯己定 氯己定是一种广谱抗菌剂，通过增加细胞膜的通透性而导致细菌死亡，有较强的抗菌作用。氯己定对粪肠球菌也有杀灭作用。
4）窝洞暂封 将根管消毒药物置入根管后，将窝洞严密封闭，防止细菌经唾液进入髓腔，以充分发挥药物的消毒作用。通常使用氧化锌丁香油黏固剂暂封。
3.根管充填
1）根管充填目的 根管充填是以生物相容性良好的材料严密充填根管，消除空腔，杜绝来自根尖及冠方的微渗漏，并借助根充材料缓慢而持续的消毒作用，促进根尖周病变的愈合。
2）根管充填时机 一般认为经严格的根管预备和消毒后，患牙无疼痛或其他不适、无明显叩痛、根管无异味、无明显渗出物、暂封材料完整时即可充填根管。
3）根管充填材料的性能要求 ①持续的抗菌作用，促进根尖周病变愈合；②充填后体积不收缩，与根管壁密合；③对人体无害，不使患牙变色；④方便消毒、使用及去除；⑤X线阻射，便于检查。
4）常用的根管充填材料 目前临床常用的是牙胶尖和根管封闭剂。
（1）牙胶尖 牙胶尖是目前最常用的根管充填材料。主要由氧化锌及牙胶组成。牙胶尖可分为标准牙胶尖、非标准牙胶尖两类。标准牙胶尖与标准根管锉的大小、锥度相同，非标准牙胶尖的锥度较标准牙胶尖大。
（2）根管封闭剂 根管封闭剂的主要作用在于充填牙胶尖之间、牙胶尖与根管壁之间的微小间隙以及侧副根管等不规则的根管结构，还可作为润滑剂帮助牙胶尖就位以及提高与牙本质的黏附力。根据主要成分的不同分类，根管封闭剂可分为氧化锌丁香油类封闭剂、氢氧化钙类封闭剂、树脂类封闭剂及玻璃离子类封闭剂。
5）根管充填方法 目前临床上常用侧方加压充填法和垂直加压充填法。
图5-36 试尖
（1）侧方加压充填法 目前国内使用最广泛的一种根管充填方法。具体步骤：①选择主牙胶尖：也称试尖，要选择与根管相匹配的主牙胶尖（图5-36）。要求主牙胶尖与主尖锉大小一致，在根管内达到工作长度或稍短0.5 mm。通过3种方法实现：a.视觉法：先用镊子在主牙胶尖工作长度处夹一压痕，然后将其插入根管内进行观察。如果压痕超过牙齿工作长度参照处（如切缘、洞缘或牙尖），提示主牙胶尖尖端直径过细，已超出根尖狭窄处。如果压痕不能达到工作长度，提示主牙胶尖尖端直径过大，不能到达根尖狭窄处。以上两种情况都需要对主牙胶尖进行修剪或重新选择。b.触觉法：主牙胶尖可以达到工作长度，而且回拉主牙胶尖时，在根尖区有明显的摩擦感或黏滞感，提示主牙胶尖尖端直径已与根尖狭窄处直径最大程度接近。反之，需要对主牙胶尖进行修整，用手术刀片每次切断主牙胶尖尖端0.5～1 mm，直至主牙胶尖与根尖狭窄处相匹配。c.X线片法：由于根管工作长度测量可能出现误差等原因，经上述方法后需要把主牙胶尖放入根管内固定，拍试尖X线片证实。②消毒主牙胶尖，干燥根管：将主牙胶尖用75%乙醇或2.5%～5%次氯酸钠溶液消毒备用，用纸尖或棉捻干燥根管。③选择侧方加压器：选择与主尖锉一致的侧方加压器，并配标止片以标记工作长度。④放置主牙胶尖：将蘸有少许根管封闭剂的主牙胶尖缓慢插入至工作长度，使根管封闭剂均匀分布于根管内壁。⑤加压主牙胶尖：将侧方加压器沿主牙胶尖与根管壁之间的空隙缓缓插入距工作长度0.5～1 mm处，旋转180°，使主牙胶尖被压缩到根管壁一侧。⑥放置副牙胶尖：主牙胶尖之外充填的牙胶尖称副牙胶尖，简称副尖。副尖应与侧方加压器大小一致或小一号。在副尖工作长度处用镊子夹一压痕后蘸少量封闭剂，插入根管至侧方加压器的深度。再次用侧方加压器加压后充填副尖，如此反复直至根管充填致密。⑦完成根管充填和充填髓室：用加热的挖匙平齐根管口切断牙胶尖，切断的同时软化冠方牙胶尖，然后用垂直加压器加压，至此根管充填完成。清理髓室，拍根充X线片后，永久充填（图5-37）。
图5-37 侧方加压根管充填
（a）放入主牙胶尖；（b）侧方加压；（c）放入副尖；（d）再次侧方加压；（e）继续充填副尖；（f）根管充填完成
侧方加压充填法操作简单，便于初学者掌握。但是侧方加压充填法使牙胶尖在根管内相互“挤”在一起，并未形成均质；牙胶尖周围封闭剂较多，充填物间可有空隙；对复杂、不规则的根管结构不能完全封闭。
（2）垂直加压充填法 目前国外主流的根管充填技术（图5-38）。具体步骤：①选择主牙胶尖：主牙胶尖选择大锥度的非标准牙胶尖，其选择方法基本与侧方加压充填法相同。将选择好的主牙胶尖放入根管内固定后拍摄X线片检查。②消毒主牙胶尖，干燥根管：主牙胶尖用75%乙醇或2.5%～5%次氯酸钠溶液消毒备用，用纸尖或棉捻干燥根管。③选择垂直加压器：通常选择小号、中号、大号3支不同直径的垂直加压器，用于根尖区、根管中1/3区、根管冠1/3区的垂直加压。在选择垂直加压器的同时选好电携热器。④放置根管封闭剂：垂直加压充填时封闭剂不能过多，防止超出根尖孔。⑤放置主牙胶尖：在主牙胶尖尖端蘸少量封闭剂，缓慢插入根管内至工作长度。⑥垂直加压充填：用电携热器去除根管口以上的牙胶尖，牙胶断面以下3～5 mm因受热而软化，用大号垂直加压器向根尖方向多次均匀加压，用力不宜过大。随后，用电携热器插入根管内去除2～3 mm的牙胶，用中号、小号垂直加压器按前述方法加压，直至根尖区充填致密。再加入牙胶段加热后，垂直加压完成根管中上段的充填。也可用热牙胶注射仪将牙胶分段注射于根管后，垂直加压充填。⑦完成根管充填和充填髓室：平齐根管口切断多余牙胶尖，清理髓室，拍根充X线片后，永久充填。
图5-38 垂直加压根管充填
（a）选择主牙胶尖；（b）用电携热器去除上段牙胶；（c）大号加压器垂直加压；（d）用电携热器去除中段牙胶；（e）中号加压器垂直加压；（f）用电携热器去除下段牙胶；（g）小号加压器垂直加压；（h）根尖区充填完成；（i）根管中段加入牙胶；（j）用电携热器加热软化牙胶；（k）垂直加压充填根管中段；（1）根管冠段加入牙胶，用电携热器加热软化；（m）垂直加压充填根管冠段；（n）根充完成
垂直加压充填法能更有效地充填封闭根管侧支、副根管及形态不规则的复杂根管。但该方法也存在一些缺点：不适于细小弯曲根管的充填；容易出现超充；压力过大可能导致根管劈裂；温度过高时损伤牙周组织。
（六）根管治疗并发症及其处理
1.急性炎症反应 根管预备或充填后，部分患牙出现局部肿胀、咬合痛、自发痛等症状。
（1）原因 ①根管预备不当，工作长度测量不准确，器械超出根尖狭窄处损伤根尖周组织，是发生的主要原因；②根管冲洗不正确，将感染物质推出根尖孔；③根管封药方法不正确或选择的药物刺激性过大；④根管充填时机不当；⑤根管充填时超充；⑥髓室充填不当导致早接触等。
（2）处理措施 ①轻度疼痛或不适的患牙，可不做处理继续观察；②疼痛、肿胀严重伴脓肿形成或急性蜂窝织炎的患牙，去除暂时封药和根管充填物，按急性根尖周炎处理。
2.器械折断于根管内
（1）原因 ①器械使用过久：器械反复多次使用，易导致金属疲劳。②器械操作不当：器械使用时用力过大、旋转角度过大、跳号使用等。③根管弯曲、细小及钙化等。
（2）预防及处理措施 使用前仔细检查器械，有生锈、解螺旋、明显折痕者应及时更换。特别是用小号器械预备弯曲细小根管时，须预弯器械，遇阻力不可强行，不可跳号，配合使用17%EDTA凝胶。如遇器械折断，首先拍摄X线片确定器械折断的部位：①器械折断于根管口者，可将根管口扩大后取出；②器械折断于根管中部，又不能取出者，改行牙髓塑化治疗或根尖外科手术；③器械折断于根尖部者，可以保留作为根管充填物的一部分，继续观察。条件允许时，应用根管显微镜和超声根管治疗仪取出。
3.器械落入消化道或呼吸道
（1）原因 ①在操作中未安装橡皮障、安全链是发生的主要原因；②操作者注意力不集中，患者唾液黏稠等。
（2）预防及处理措施 治疗前最好安装橡皮障，使用安全链。操作者要集中注意力，紧握器械，手指始终不要离开器械柄，随时擦净，保持干燥。器械一旦落入口腔，操作者应立即将右手放入患者口腔中，使患者不能闭口，随即用左手托住患者头部，向前倾斜，使器械滑脱到口腔前部或吐出。器械已落入消化道或呼吸道，速请相关专科医师会诊：①如果落入消化道，嘱咐患者进食高纤维食物，待其自然排出，极少数患者需用纤维胃镜取出；②如果落入呼吸道，会引起剧烈咳嗽，立即将患者平卧，以免器械滑入更深的部位，争取用纤维支气管镜取出，不能取出者需要行胸部外科手术取出。
4.髓腔穿孔
（1）原因 ①髓腔解剖结构形态不熟悉。②牙齿扭转、倾斜易引起侧壁的颈部穿孔（图5-39）。③髓腔狭窄：老年患者或髓室严重钙化者，易造成下颌磨牙髓室底穿孔（图5-40）。④预备不当：根管狭窄弯曲或根尖部解剖结构复杂的患者，易形成根管侧壁穿孔、根管偏移，根尖肘部、台阶形成等（图5-41至图5-43）。
图5-39 倾斜牙颈部穿孔
图5-40 髓室底穿孔
图5-41 根管侧壁穿孔
图5-42 破坏根尖孔
图5-43 台阶
（2）预防及处理措施：开髓前，根据X线片了解髓腔的形态、髓室顶与髓室底的距离、髓角的位置，做到心中有数。操作中要认真仔细，钻针应与牙体长轴平行，多用提拉动作，控制钻针进入深度。对全冠修复的扭转、倾斜的牙齿，必要时向患者说明情况，建议拆除修复体。对老年患者开髓时常常无明显“落空感”，钻针进入一定深度后应及时停下来随时检查，必要时结合X线片认真判断。如已发生穿孔，在穿孔处用含有肾上腺素棉球或可吸收性明胶海绵压迫止血，然后用次氯酸钠溶液和过氧化氢溶液交替冲洗消毒，最后用MTA将其封闭修复。
5.皮下气肿
（1）原因 ①治疗过程中使用压缩空气干燥根管，气体通过根尖孔进入面颈部皮下疏松结缔组织内；②过氧化氢溶液冲洗根管时，氧气逸出根尖孔；③根尖外科手术切断牙根时，空气进入软组织。
（2）预防及处理措施 干燥根管时，应使用棉捻或纸尖。使用过氧化氢溶液冲洗根管时，不能加压冲洗，尤其是根尖孔粗大的患牙。根尖外科手术时可用低速手机切断根尖。皮下气肿发生时，患牙相应部位的软组织出现明显肿胀，不红，无痛，因空气滞留软组织间隙而触诊有捻发音。1周左右消失，不需要特殊治疗，可全身给予抗生素预防感染。
6.牙折
（1）原因 ①治疗前牙体组织龋损破坏范围较大，去龋开髓后进一步削弱牙体组织强度；②治疗中去除牙体组织过多；③治疗后牙本质脆性增加；④与充填材料有关；⑤根管预备过度，减弱了牙根的抗折力；⑥侧向充填压力过大，可能引起牙根纵折；⑦突然咬硬物；⑧与根管桩的设计有关。
（2）处理措施 冠折范围不大者，用充填材料修复，建议患者行全冠修复。牙根纵折者，往往需要拔牙或行牙半切除术或截根术。
（七）根管充填质量评价
1.理想的根管充填标准 充填物与根管壁紧密贴合，严密封闭整个根管系统；充填物内部致密，无空隙；充填物末端到达牙骨质牙本质界；最小限度地使用根管封闭剂。
2.X线表现 根管充填物距根尖0.5～2 mm为恰填，不足或充填物不致密者为欠填，超出者为超填。充填不致密则表现为X线片上充填物稀疏、根充物内部或根充物与根管壁之间有空隙，或根尖1/3只有糊剂而无牙胶尖。