活髓保存与根尖诱导成形术
活髓保存的方法包括盖髓术和牙髓切断术。
（一）盖髓术
盖髓术是保存活髓的一种治疗方法，在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓表面，覆盖能使牙髓组织恢复活力的药物，以消除病变。盖髓药物又称盖髓剂，根据盖髓剂与牙髓是否直接接触可分为间接盖髓术和直接盖髓术。
1.常用盖髓剂及性能 理想盖髓剂应与牙髓组织具有良好的生物相容性；能促进牙髓组织的修复性反应；具有杀菌或抑菌作用；渗透性好；药效持久稳定；便于操作。
1）氢氧化钙 氢氧化钙是最传统的盖髓剂，目前被广泛用于直接和间接盖髓术。氢氧化钙制剂的盖髓剂为强碱性，pH为9～12，可改变细菌的生存环境，中和炎症所产生的酸性产物，间接发挥抗菌作用，并能促进修复性牙本质的形成。
2）三氧化矿物聚合体 又称MTA，是多种钙化物组成的复合物，主要成分为硅酸二钙、硅酸三钙、铝酸三钙、铝酸四钙及少量的三氧化二铋等。MTA具有良好的密封性、生物相容性、诱导成骨性及X线阻射性，还具有类似氢氧化钙的强碱性及一定的抑菌作用。
使用时将粉末状MTA与适量蒸馏水以一定比例调拌，约3h后凝固，24 h完全固化。MTA除用于盖髓外，还应用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形术及根管倒充填等，临床效果良好。
3）氧化锌丁香油黏固剂 氧化锌丁香油黏固剂多用于间接盖髓术。其边缘封闭性能良好，并具有镇痛作用；同时其凝固前呈酸性，可抑制细菌生长。
2.直接盖髓术 直接盖髓术是指将药物直接覆盖在暴露的牙髓表面，以消除炎症，保护牙髓，保存牙髓活力的方法。
1）作用原理 盖髓剂直接覆盖牙髓后，牙髓组织断面发生凝固性坏死，诱导分化成牙本质细胞，促进修复性牙本质形成，封闭穿髓孔。
2）适应证
（1）根尖孔未发育完全，医源性或外伤性露髓的年轻恒牙。
（2）根尖已发育完全，医源性或外伤性露髓，露髓孔直径不超过0.5 mm的恒牙。
3）禁忌证
（1）因龋露髓的患牙。
（2）临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。
4）操作步骤
（1）去龋、备洞 在局麻下去除龋坏组织，制备洞形，动作要准确，轻巧。
（2）放置盖髓剂 用生理盐水缓慢冲洗窝洞，隔湿干燥，将盖髓剂置于露髓处，氧化锌丁香油黏固剂暂封。
（3）充填 ①氧化锌丁香油黏固剂暂封1～2周后，无任何症状，去除大部分氧化锌丁香油黏固剂，磷酸锌黏固剂垫底后永久充填；②暂封1～2周后，如仍然对温度刺激敏感，可更换盖髓剂后继续观察1～2周，待症状消失后垫底永久充填；③观察期间如果出现自发痛、夜间痛，表明已发展成为不可复性牙髓炎，改行根管治疗术等其他治疗方法（图5-18）。
5）预后与转归 直接盖髓术成功与否，与适应证及盖髓剂的选择、操作中对牙髓的损伤、污染的程度等相关。
图5-18 直接盖髓术
影响直接盖髓术预后的因素有年龄，牙髓暴露的类型、位置、时间、范围，边缘渗漏情况、全身因素等。一般来说年轻恒牙患者修复能力强，成功率较高；医源性、外伤性露髓患牙成功率较高。龋源性露髓患牙的牙髓已呈慢性炎症状态，成功率较低；颈部穿髓直接盖髓修复后影响牙髓血液供应，预后较差；牙髓暴露的时间越短，预后越好；暴露的时间越长，牙髓发生感染的可能性增大；牙髓暴露的范围越小，预后越好；材料边缘封闭性能良好，预后较好。患有糖尿病、肝病、血液疾病等全身系统性疾病，会影响牙髓组织的修复过程，成功率较低。
直接盖髓术的转归：穿髓处形成修复性牙本质，封闭穿髓孔，通常发生在术后2个月，提示治疗成功。如果牙髓组织发生钙化、牙内吸收或慢性炎症反应，提示治疗失败。
3.间接盖髓术 间接盖髓术是指将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存活髓的治疗方法。
1）作用原理 盖髓剂覆盖接近牙髓的牙本质表面后，促进修复性牙本质的形成。同时剩余牙本质层的牙本质小管被矿物质沉积而封闭，减小了通透性，降低了外来刺激的影响，有利于牙髓组织的恢复。
2）适应证
（1）深龋、外伤近髓的患牙。
（2）深龋引起的可复性牙髓炎。
（3）无明显自发痛，难以判断牙髓活力状况而做诊断性治疗。
3）操作步骤
（1）去龋 尽可能去尽龋坏组织或仅保留少许近髓软龋，避免穿髓。
（2）放置盖髓剂 在近髓处放置盖髓剂，用氧化锌丁香油黏固剂暂封窝洞。
（3）充填 观察1～2周，无任何症状，保留部分暂封材料垫底，行永久充填。对龋坏组织未去尽的患牙，可暂封窝洞后6～8周去尽龋坏组织，垫底后永久充填（图5-19）。对不能明确判断牙髓活力状况的患牙，牙髓有可能已感染或死亡，须交代预后及相应治疗计划。
（二）牙髓切断术(https://www.daowen.com)
牙髓切断术是指切除炎症冠髓，将盖髓剂覆盖于牙髓断面上，保留根部生活牙髓组织的方法。
1.作用原理 盖髓剂覆盖于根髓断面，保存根髓活力，以维持牙髓正常状态和功能。
2.适应证 病变局限于冠髓的根尖未发育完成的年轻恒牙。
3.操作步骤
1）开髓 遵循无菌操作原则，局麻下去尽龋坏组织，揭除髓室顶，充分暴露髓腔。
2）切髓 使用锐利挖匙或球钻将冠髓平齐根管口切断，使牙髓在根管口呈一整齐断面，用生理盐水冲去组织碎屑。如牙髓断面出血较多，可用生理盐水棉球或0.1%肾上腺素棉球稍加压止血，不要使用干棉球直接压迫止血，并注意不要使用气枪干燥，以免损伤牙髓。
3）盖髓 将厚度约1 mm盖髓剂轻轻覆盖于牙髓断面上，氧化锌丁香油黏固剂暂封窝洞，观察1～2周，若无症状，即可行永久充填（图5-20）。
4.预后与转归 牙髓切断术能否成功，与患者年龄、牙髓病变的程度、适应证选择等有关。值得注意的是，牙髓组织的颜色和出血情况是治疗中观察的重要指征，牙髓颜色呈暗红色或出血不止往往提示预后不佳。牙髓切断术后，牙髓组织断面发生急性炎症反应或表层坏死，可出现下面3种组织变化：断面处形成规则的牙本质桥，封闭根管口，根髓保持正常活力；断面处形成不规则钙化物；根髓发生慢性炎症。另外牙髓钙化、牙内吸收、牙髓坏死是牙髓切断术潜在的并发症，要求患者在术后2～4年定期复查。
图5-19 间接盖髓术
图5-20 牙髓切断术
5.并发症和处理
1）根髓感染 未严格遵守无菌操作要求，引起根髓感染，导致牙髓坏死或根尖周炎。应改行根尖诱导成形术或根管治疗术。
2）髓室穿孔 操作中造成髓室穿孔，可见髓室内异常出血。探查穿孔部位后，用氢氧化钙或MTA修补，穿孔太大难以修复者可考虑拔除患牙。
（三）根尖诱导成形术
根尖诱导成形术是指牙根未完全形成之前，发生严重牙髓病变或根尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）使根尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法（图5-21）。
图5-21 根尖诱导成形术
（a）治疗前状态；（b）确定工作长度；（c）冲洗根管；（d）充填药物；（e）窝洞充填
1.诱导根尖成形的机制 年轻恒牙在发生牙髓、根尖周病变后，牙根继续发育主要依赖于根尖部残留的生活牙髓、根尖部的牙乳头和根尖周组织的上皮根鞘。
2.适应证
（1）牙髓病变已波及根髓的年轻恒牙。
（2）牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙。
3.诱导根尖成形的药物 氢氧化钙是目前临床首选的诱导根尖成形的药物。氢氧化钙能诱导残留的生活牙髓产生和沉积骨样牙本质、管样牙本质，对于死髓牙，氢氧化钙还可促进根尖周结缔组织细胞的分化，在根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质，使牙根延长，封闭根尖孔。
4.操作方法与注意事项
1）根管预备 常规开髓，清理根管。需要注意的是，根尖未发育完全的年轻恒牙使用根尖定位仪不能准确测量出工作长度时，可结合器械探查和X线片共同确定。工作长度确定后进行根管预备，用3%过氧化氢溶液和生理盐水反复交替冲洗，彻底清除根管内的感染物，尽量避免损伤根尖部组织。
2）根管消毒 干燥根管，封入根管消毒剂，如氢氧化钙制剂，封药时间为2周至1个月。
3）药物诱导 去除暂封物，冲洗、干燥根管，将氢氧化钙糊剂逐层、充分填满根管，使氢氧化钙与根髓或根尖周结缔组织紧密接触。拍摄X线片确定充填效果，用封闭性良好的材料充填患牙。
4）随访观察 术后每3～6个月定期复查。复查时，发现根尖处氢氧化钙糊剂被吸收，牙根未继续发育，应及时重新充填氢氧化钙糊剂，直至根尖修复。
5）根管充填 根尖诱导成形术后牙根继续发育，直到牙根发育完成，所需时间为6个月至2年。当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合（图5-22），可行常规根管充填。根管充填后继续随访观察。
图5-22 根尖修复形态
（a）第一型：根尖继续发育修复，根管腔缩小，根尖封闭；（b）第二型：根管腔无缩小，根尖封闭；（c）第三型：根管腔与根尖无变化，探查根尖端有明显阻力，形成硬组织屏障；（d）第四型：根尖1/3显示形成硬组织屏障
5.MTA在诱导根尖成形中的应用 近年来，MTA已在临床上广泛应用，其具有良好的密封性、生物相容性、不可吸收性及诱导根尖硬组织形成的作用，同时具有氢氧化钙的强碱性及一定的抑菌作用，是一种有效的诱导根尖成形的药物。
使用时，将粉末状MTA与适量蒸馏水以一定比例调拌成糊状，用输送器将其送入根管，用标记好工作长度的垂直加压器缓慢加压，将根尖段4～5 mm充填致密，拍摄X线片确定充填效果。然后将湿润棉球放置于材料表面，但不与其直接接触，MTA固化需要数小时，用氧化锌丁香油黏固剂封闭窝洞24～48 h进行根管充填。MTA固化后与根管内壁紧密结合为一整体，封闭根尖孔，故将其治疗方法称为MTA根尖屏障术。