牙周病的局部促进因素
局部促进因素（local contributing factors）是指影响牙周健康的口腔、牙和
的局部因素。这些局部因素会促进或有利于牙菌斑的堆积；或造成对牙周组织的损伤，使其容易受细菌的感染；或对已存在的牙周病起加重或加速破坏的作用。
（一）牙石
牙石（dental calculus）是沉积在牙面或修复体表面的已钙化或正在钙化的牙菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成，不能用刷牙的方法去除。
1.牙石的分类 以龈缘为界，根据沉积的部位，牙石可分为龈上牙石（supragingival calculus）和龈下牙石（subgingival calculus）（图7-2、图7-3）。
图7-2 龈上牙石、龈下牙石示意图
图7-3 龈上牙石
（1）龈上牙石 沉积在临床牙冠，直接可看到的牙石，呈黄或白色，亦可因吸烟或食物着色而呈深色。一般体积较大，尤其是在与唾液腺导管开口相应处的牙面上沉积更多，如下颌前牙舌面和上颌磨牙颊面。
（2）龈下牙石 在龈缘以下的牙面上，肉眼看不到，需探针才能查到的牙石，有时在X线片上也可见。龈下牙石呈褐色或黑色，较龈上牙石体积小而硬，与牙面的附着更牢固，见于大多数牙周袋内，通常从釉牙骨质界延伸至袋底附近，在龈缘下分布较均匀，但以邻面和舌、腭面较多。
2.牙石的形成 牙石的形成过程包括三个基本步骤，分别为获得性薄膜形成、牙菌斑成熟和矿物化。获得性薄膜形成和牙菌斑成熟实际上是牙菌斑的形成过程，牙菌斑成为后来矿化沉积的有机基质，即矿化的核心。最初小晶体开始沉积在牙菌斑基质中，然后基质完全钙化，细菌也钙化。晶体沉积在牙菌斑内是钙化形成的通常途径，与此同时矿化物也可沉积在龈上菌斑积聚的表面。钙化先呈小灶状，逐渐增大，并互相融合成大块牙石。早期的牙菌斑内有少量无机成分，在牙菌斑形成后1～14天即开始矿化，逐渐形成牙石。龈上牙石的矿化成分来源于唾液，龈下牙石的则来源于龈沟液。牙石形成的速度因人而异，同一个体口腔内不同牙位的牙石沉积速度也不同，这与机体代谢、唾液成分、龈沟液成分、牙菌斑量、食物性质等有关，如食软而带黏性的食物易沉积牙石。此外，牙石的沉积还和牙齿排列不齐、牙面或修复体表面粗糙、口腔卫生情况差等有关。儿童牙石少于成人，可能与菌系不同有关。
3.牙石的成分 70%～80%是无机盐，其余为有机物和水。其中钙约占40%，磷约占20%，还有少量镁、钠、碳酸盐和铜、锌等微量元素，至少2/3的无机盐是以结晶形式存在，主要是羟基磷灰石、磷酸氢钙和磷酸盐的三斜晶系等。
4.牙石的致病作用 牙石与牙周病的关系密切，流行病学调查表明，牙石量与牙龈炎症呈正相关。虽然牙石本身坚硬粗糙，对牙龈可能有一定的机械刺激，但牙石的致病作用主要是因为粗糙的表面为牙菌斑继续积聚和矿化提供了良好的部位，能加快牙菌斑的形成速度，引起组织的炎症反应。此外，牙石的多孔结构也容易吸收大量的细菌毒素，牙石还会妨碍口腔卫生措施的实施。因此，牙石也是牙龈出血、牙周袋加深、牙槽骨吸收、牙周病发展的一个重要致病因素，去除牙石是牙周病治疗和疗效维护的基本原则。
（二）解剖因素
某些牙体和牙周组织的发育异常或解剖缺陷，常成为牙周病发生的有利条件，或加快牙周病的进程。
1.牙解剖因素
1）根分叉磨牙 尤其是上颌磨牙常因牙周炎累及根分叉使病变加重而失牙。根分叉的解剖位置易使牙菌斑积聚，附着丧失达分叉水平，使牙周治疗和口腔卫生措施难以施行。根分叉累及的水平和垂直深度因釉珠、根柱长度，分叉入口的大小和分叉顶部的解剖变异等条件而异。
根分叉病变的严重程度主要取决于附着丧失的量和釉牙骨质界到分叉入口的距离，即根柱的长度。根柱短的在骨丧失较少时即可发生根分叉暴露，而根柱长的根分叉病变因为牙根表面的牙槽骨覆盖严重不足，即使只有轻度病变预后也很差。上颌磨牙的根柱较下颌磨牙长，离根尖最近的分叉是上颌第一磨牙的远中根，还有上颌前磨牙；根柱最短的是下颌第一磨牙，在牙周炎早期就会暴露根分叉。而根分叉入口（即根分叉的角度）的大小对于牙周治疗的成败极为重要。多数根分叉的入口小于新标准的Gracey刮治器的宽度，这种解剖形态增加了磨牙根分叉治疗的难度，即使进行手术治疗，窄根分叉区仍难以彻底清洁。
2）根面凹陷 又称根面凹槽。在所有的磨牙中有不同程度的存在。凹槽存在于分叉顶部、根的表面，通常难以诊断，除非在给患者进行非手术治疗或牙根手术时麻醉下才能检查出来。凹陷的存在使牙菌斑积聚，促使附着丧失的进展。所有上颌前磨牙的邻面均有凹陷，近中面的凹陷要深于远中面，根分叉的位置也常接近根尖。
3）颈部釉突（enamel projection）和釉珠（enamel pearls） 釉质在釉牙骨质界的根方异位沉积呈指状突起伸向根分叉处，有的突起还能进入根分叉区内，被称为颈部釉突，是根分叉病变的发病因素。颈部釉突对根分叉的影响取决于突起的范围。1964年，Masters和Hoskins采用的分类法沿用至今（图7-4）。
Ⅰ类：沿釉牙骨质界向根分叉延伸的短而明显的改变。
Ⅱ类：颈部釉突接近根分叉区，但无接触。
Ⅲ类：颈部釉突延伸入根分叉区。
Roussa发现，Ⅰ类和Ⅲ类突起较常见，下颌第二磨牙的颈部突起较上颌或下颌第一磨牙更常见。
釉珠的发生率低于釉突，一般在1.1%～9.7%，但是也与根分叉病变的发病有关（图7-5）。
图7-4 颈部釉突分类
图7-5 釉珠
4）腭侧沟 又称畸形舌侧沟，多发生于上颌侧切牙。它是一种发育异常，是由内釉上皮和Hertwig's上皮根鞘内陷产生的沟，从上颌切牙的腭侧窝延伸至根面，甚至可接近根尖区。沟内易滞留牙菌斑，牙菌斑在沟槽的深部得以积聚而不易清除，且结合上皮不易附着，因而形成窄而深的牙周袋，有的甚至反复形成脓肿而出现窦道。因此具有根向延伸的腭侧沟的患牙预后较差。
5）牙根形态异常 如牙根过短或过细、锥形牙根、磨牙牙根融合等均使这些牙对
力的承受能力降低，疾病进展快。
6）冠根比例失调 重症牙周炎患者、牙周炎治疗或手术后，或其他原因造成牙周组织高度降低，牙槽骨吸收，特别在同一牙各个面的牙槽骨均有不同程度吸收时，临床牙冠变长，冠根比例失调，牙周膜内的应力随牙槽骨高度的降低而逐渐增大，牙槽骨吸收超过根长的20%以后，应力的增长幅度明显增大，因而可进一步造成牙周组织创伤。
2.骨开裂（dehiscence）或骨开窗（fenestration） 在上、下颌的前牙区、下颌前磨牙区及上颌第一磨牙区，由于唇颊侧骨板很薄，牙的颊向错位、牙隆凸过大或骨质吸收等，可能发生牙槽嵴畸形，根面的骨质很薄，甚至缺失，根面仅覆盖骨膜和增厚的牙龈，容易发生牙龈退缩或深牙周袋。若骨剥裸区延伸至牙槽嵴边缘，即出现V形的骨质缺损，称为骨开裂，易引起牙龈呈V形退缩；有时骨嵴顶尚完整，而根面牙槽骨缺损形成一圆形或椭圆形的小裂孔即为骨开窗。牙槽嵴畸形能使膜龈手术的情况复杂化。
3.膜龈异常 膜龈是指覆盖牙槽突的口腔黏膜部分，包括牙龈（角化上皮）和相邻接的牙槽黏膜。膜龈状况是指角化龈的量、牙龈退缩的量、有无异常的系带及前庭的深度等。膜龈异常是指牙龈和牙槽黏膜的宽度、形态异常，和（或）二者的关系异常，此种异常可能伴有其下方的牙槽骨异常，这些状况对于需要修复治疗或正畸治疗的患者尤其重要。
1）系带附着异常 唇颊系带附着位置过高而进入牙龈或龈乳头，使游离龈缘和龈乳头在咀嚼或唇颊活动时被拉离牙面，加重了牙菌斑滞留和牙周病的发生及牙龈退缩，对于前庭较浅和附着龈较少的区域而言，此问题尤为突出。
2）附着龈宽度 角化龈包括附着龈和游离龈，角化龈的宽度减去牙周探诊深度即是实际附着龈的部分。一般在上、下颌牙齿的颊侧正中以及下颌牙齿的舌侧正中进行测量。因为附着龈紧密地附着于骨膜上，临床上一般认为附着龈是抵御感染、防止附着丧失的屏障。对于附着龈过窄者可实施附着龈增宽术。
Sietler和Bissada研究了角化龈宽度、修复体龈下边缘和感染发生的关系，发现修复体边缘在龈下及角化龈较窄（宽度＜2.0 mm）的牙齿更易患龈炎，而修复体边缘齐龈或在龈上的牙齿，无论角化龈宽窄，龈炎的发生率并无差异。因此修复体边缘在龈下且角化龈较窄的牙齿要引起特别的注意。对于此种患者并且牙菌斑控制不良者，最好采取措施增加角化龈的宽度。
（三）牙齿位置异常、拥挤和错
畸形
个别牙的错位、扭转、过长或萌出不足等，均易造成接触区位置改变或边缘嵴高度不一致等，导致牙菌斑堆积、食物嵌塞，因而好发牙周病。当缺失牙长期未修复时，邻近的牙常向缺牙间隙倾斜，在倾斜侧常产生垂直型骨吸收和深牙周袋。错
畸形与牙周病有一定的关系，如前牙拥挤者易患牙周病，可能因排列不齐，妨碍了口腔卫生措施的实施，使牙菌斑堆积。对于口腔卫生控制良好的患者，牙槽骨吸收与牙列拥挤间没有任何关系。
（四）其他促进因素(https://www.daowen.com)
不少牙周炎症和牙周组织的破坏是由于不适当的牙体治疗和修复体所引起或加重的，即所谓的医源性因素。
1.充填体悬突 采用银汞合金进行Ⅱ类洞充填时，常在邻面形成悬突，由于此区域难以进行彻底清洁，使得牙菌斑在此处聚集。悬突能造成牙菌斑量的增加、牙菌斑成分改变，使得健康菌群转变为牙周致病菌群，还能刺激龈乳头引起炎症，甚至牙槽骨吸收。
2.修复体的设计 修复体的龈缘位置、密合程度与牙周病变有密切关系。修复体表面粗糙、与牙面的密合程度不佳、黏结剂表面外溢或日久溶解后出现牙体与修复体之间的裂缝等，易成为细菌生长堆积的条件，刺激牙龈出现炎症。设计不良的局部义齿会增加牙菌斑的堆积和对基牙的咬合负担。过凸的修复体外形对牙龈不利，易造成凸处与龈缘之间的牙面上牙菌斑堆积。如果修复体未能恢复适当的接触区、边缘嵴及外展隙，则易造成食物嵌塞。
3.修复体材料 修复体材料的光洁度和性能对牙龈有不同的影响，如硅黏固粉、树脂充填材料等对牙龈的刺激大于精细抛光的烤瓷、黄金、银汞合金等。
4.正畸治疗 各种矫治器均会促进牙菌斑堆积，引起牙龈炎，甚至牙龈增生，或使原有的牙龈炎症明显加重。正畸治疗的对象大多为儿童，有的正处于萌牙或替牙期，此时上皮附着尚在釉质上，如将矫治器过于伸入龈下，将造成对牙龈的刺激。矫正力量也要适当，过大、过快都会造成牙周膜及邻近牙槽骨的坏死和吸收，此时再加上牙龈及牙周膜的炎症，将会造成不可逆的牙周组织破坏。
（五）殆创伤
创伤（trauma from occlusion）指不正常的
接触关系或过大的
力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化，出现牙周组织的损伤。造成牙周创伤的
关系称为创伤性
（traumatic occlusion），如咬合时牙齿的过早接触、过高的修复体、牙尖干扰、夜磨牙等，正畸治疗时加力不当也可造成牙周创伤。
正常的咬合力对牙周组织是一种功能性刺激，对于保持牙周组织的正常代谢和结构状态是必需的，如在对颌牙缺失时，失去咬合功能的牙齿的牙槽骨可变稀疏。健康的牙周组织对于增大的
功能具有一定的生理性适应调整能力，这种适应能力因人、因牙而异，也因
力的大小、方向、持续时间等而异，其中以力的作用方向最为重要。
从
力与牙周组织两个方面来考虑，
创伤又可分为：①原发性
创伤（primary occlusal trauma），指异常的
力作用于健康的牙周组织。②继发性
创伤（secondary occlusal trauma），指
力作用于病变的牙周组织，或虽经治疗但牙周组织已减少的牙齿。由于牙周组织减少，原来可以耐受的正常强度的咬合力已变成超负荷，超过了剩余牙周组织所能耐受的程度，因而导致继发性
创伤。③原发性和继发性
创伤并存，在临床上，牙周炎患者常两者并存，难以区别原发性和继发性
创伤。
创伤是由于咬合力和牙周支持力之间不平衡所产生的，因此造成
创伤的因素应从咬合力和支持力两个方面来考虑。
1.咬合力异常 见于原发性
创伤，与
力大小、分布、方向、频率及持续时间有关，其中以力的作用方向最为重要。
1）咬合力方向 牙在咀嚼运动过程中，可以承受来自各个方向的咬合力，咬合力的方向大致可分为三种。
（1）垂直压力 与牙长轴平行的咬合力。由于牙周膜主纤维的排列呈水平或斜行方向，因此对于与牙长轴一致的垂直压力具有最大的耐受性，此时斜纤维束处于张力状态，可将
力传递到牙槽骨壁，促使新骨形成；但是，过大的垂直压力可使根尖区的牙周组织受压，造成根尖区骨吸收。
（2）侧向压力 或称水平力，指与牙长轴成大于45°角的
力。侧向压力使受力一侧的牙周膜纤维受压，牙槽骨吸收，另一侧的纤维受牵引。过大的侧向压力甚至可使牙移位。
（3）扭转力 使牙发生扭转的咬合力，对牙周组织的损伤最大。
2）咬合力分布不均匀 如果在咬合运动时，在全口牙未接触前，有个别牙或者几颗牙先发生接触，这种情况称为早接触，比同颌其他牙先接触的牙称为早接触患牙。整个牙列的咬合力分布不均匀，集中在某个或某几个有早接触的患牙上，使其受到超过其承受范围的过大咬合力，便可引起牙周组织损伤。早接触可发生在牙排列紊乱、过高的修复体、牙移位或倾斜、深覆
、
面形态异常及牙尖干扰等情况。
2.牙周支持力不足 见于继发性
创伤。牙周组织的病变，如牙槽骨吸收、牙周膜纤维疏松和减少、排列紊乱，使牙周支持力量不足，此时即使咬合力正常，也可成为过重的负担，而导致牙周组织的进一步损伤。牙周创伤的程度，除
力因素外，还取决于患牙的牙周组织适应能力。
力如超过牙周组织支持潜能，便可造成牙周组织创伤，首先出现的病理改变是组织损伤，继而组织修复，最终为组织改形重建。
总之，牙周炎的始动因子是牙菌斑，疾病的本质是炎症导致的牙周组织破坏，而炎症扩散至牙周组织的途径和破坏的程度，则在一定程度上受咬合力的影响，因此，
创伤是一个重要的局部促进因素。
（六）食物嵌塞
食物嵌塞（food impaction）是指在咀嚼过程中，食物被咬合力楔入相邻两牙的牙间隙内，是导致局部牙周组织炎症和破坏的常见原因之一。由于嵌塞物的机械刺激作用和细菌的定植，除引起牙周组织的炎症外，还可引起牙龈退缩、龈乳头炎、邻面龋、牙槽骨吸收和口臭等。食物嵌塞可以引起牙龈炎和牙周炎，也可以加重牙周组织原已存在的病理变化。
在正常情况下，邻牙之间有紧密的接触关系，完善而牢固的接触点能防止食物通过接触点进入牙间隙。良好的边缘嵴和窝沟形态及牙的外形均能防止食物在咀嚼过程中被挤压入两牙之间。
根据食物嵌塞的方式，可分为两大类。
1.垂直型嵌塞（vertical food impaction） 食物从
面垂直方向嵌入牙间隙内，此型食物嵌塞嵌入较紧，不易剔除。造成垂直型食物嵌塞的原因大致可分为以下三个方面。
（1）两邻牙失去正常的接触关系，出现缝隙（尤其是窄缝），则食物易嵌入。这种情况发生于：①邻面龋破坏了接触区和边缘嵴；②充填物或全冠等修复体未恢复接触区；③牙齿的错位或扭转等，使接触区的大小和位置异常；④缺失牙未及时修复，邻牙向缺牙间隙倾倒，使相邻牙之间失去接触；⑤患牙周病的牙过于松动，接触不佳等。
（2）来自对颌牙的楔力或异常的
力。①牙形态异常，某个牙尖过高或位置异常，正好将食物楔入，致使对颌牙接触点发生瞬间分离，能将食物挤入牙间隙的楔状牙尖称为充填式牙尖。②不均匀的磨耗所形成的尖锐牙尖或边缘嵴可将食物压入对颌两牙之间。③不均匀的磨耗或牙齿的倾斜，使相邻两牙的边缘嵴高度不一致，在咬合时也可使食物嵌入两牙之间。这种情况还可见于拔除下颌第三磨牙后，上颌第三磨牙因无对颌牙而下垂，在上颌第二、三磨牙之间嵌塞食物；下颌第三磨牙近中倾斜，低于下颌第二磨牙的
平面时，则下颌第二、三磨牙间嵌塞食物。④在上、下颌牙对咬时发生的水平分力，可使牙间暂时出现缝隙。
（3）邻面和
面的磨损使食物的外溢道消失，致使食物被挤入牙间隙。正常的接触区周围应有外展隙，
面的裂沟应延长到边缘嵴或颊、舌面，形成食物向颊、舌侧溢出的通道，即可避免出现食物嵌塞。正常的边缘嵴还可阻止食物滑入牙间隙。
2.水平型嵌塞（horizontal food impaction） 除了咬合力引起的食物嵌塞之外，唇、颊和舌的压力等都能将食物压入牙间隙。牙周炎患者由于龈乳头退缩和牙周组织的高度降低，龈外展隙增大，在进食时，唇、颊和舌的运动可将食物压入牙间隙造成水平型嵌塞。
临床上检查食物嵌塞的原因时，常可发现多个因素并存，应分别解决。
食物嵌塞可引发牙龈和牙周的炎症，出现下列表现和症状：①两牙间发胀或有深隐痛；②牙龈出血，局部有臭味；③龈乳头退缩；④牙周袋形成和牙槽骨吸收，严重者可发生牙周脓肿；⑤牙周膜可有轻度炎症，导致牙齿咬合不适或叩诊不适；⑥根面龋。
（七）不良习惯
1.口呼吸（mouth breathing） 口呼吸患者常兼有上唇过短、上前牙牙龈外露，患牙龈炎和牙龈肥大的机会较大。有许多患者的牙龈增生区是以唇线明确为界的。一般认为，口呼吸患者的牙龈表面外露而干燥，牙面缺乏自洁作用，牙菌斑堆积而产生龈炎。
2.吐舌习惯（tongue thrusting） 由于某些先天异常如巨舌症等，或由幼时形成的不良习惯造成。有些人常将舌头置于上、下牙之间，或在吞咽时将舌前伸，顶住前牙。吐舌习惯对牙（尤其前牙）造成过度的侧方力，使牙倾斜或移位，致使前牙出现牙间隙、开
、牙松动等，也可使上、下牙的
关系紊乱及食物嵌塞等。
3.牙刷创伤（toothbrush trauma） 使用不合适的牙刷或刷牙方法不当可引起牙软、硬组织的损伤。使用新牙刷，尤其是硬牙刷可能引起牙龈表面的糜烂或溃疡。边缘龈较薄处被磨损后会导致牙龈退缩，根面暴露，还可在釉牙骨质界处形成楔形缺损。对于此类患者应建议使用软毛牙刷、摩擦剂较细的牙膏，避免横向刷牙。
4.其他 如咬唇（颊）习惯，使下颌位置偏斜；不正确地使用牙线、牙签或其他不恰当的工具剔牙；吮指、咬指甲或咬铅笔、夜磨牙或咬紧牙；职业性习惯，如木匠咬钉子，乐器吹奏者的唇、齿习惯等，均可对唇颊、牙周膜及骨、牙体及
关系造成一定的影响。
（八）牙面着色
牙面着色通常与食物、化学物质、烟草及色源细菌有关。
1.食物和化学物质 一些食物如茶叶、咖啡、饮料、槟榔等易使牙面着色。某些金属色素进入口腔，可沉积于牙面或渗入牙组织，形成不易去除的颜色。此外，抗牙菌斑的药物氯己定（洗必泰）也能引起牙面、舌黏膜等部位着色。良好的个人卫生措施有助于预防或减少牙面着色。
2.烟草 长期吸烟可使焦油沉积于牙面，形成烟斑，使牙面呈黄色、褐色或黑色。烟斑在牙面的分布以下前牙舌侧和上磨牙腭侧最多，主要集中在颈1/3处牙面、邻面和点隙裂沟处，可随牙菌斑散在分布，呈不规则点状，或在龈缘处呈狭窄带状，或形成宽厚坚实的柏油样块，甚至扩展到整个牙冠。烟斑常与牙面的牙菌斑、牙石结合，使牙石呈黑色，甚至还有烟斑渗透到釉小柱，故不易除去。牙面着色本身对牙龈刺激不大，主要影响美观，但由于色素往往沉积在牙菌斑、牙石上，故它可作为判断口腔卫生情况和微生物多少的指标。大而厚的色斑沉积物能提供牙菌斑积聚和刺激牙龈的粗糙表面，继而造成或加重牙周组织炎症。
综上所述，局部促进因素可妨碍牙菌斑的去除或促进牙菌斑的积聚，甚至导致牙周组织的破坏。因此，发现并尽可能地去除可导致疾病发展的牙菌斑滞留因素是十分必要的。