一、慢性牙周炎
慢性牙周炎（chronic periodontitis）原名成人牙周炎或单纯性牙周炎，更改名称是因为此类牙周炎虽常见于成年人，但也可发生于儿童和青少年，且由于本病的进程缓慢，通常难以确定真正的发病年龄。大部分慢性牙周炎呈缓慢性加重，但也可出现间歇性的活动期，此时牙周组织的破坏加速，随后可转入静止期。慢性牙周炎是最常见的一类牙周炎，其病程长，进展慢，发病率高。慢性牙周炎患者约占牙周炎患者的95%。
【病因】 牙周炎为多因素疾病。
1.始动因素 菌斑微生物及其产物是引发牙周炎的始动因子。堆积在龈牙结合部的牙面和龈沟内的菌斑微生物及其产物引发牙龈的炎症反应和肿胀，使局部微生态环境更有利于一些革兰阴性厌氧菌的滋生，使牙龈的炎症反应加重，范围扩大到深部牙周组织，导致牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收，成为牙周炎。
2.局部促进因素 凡是能加重菌斑滞留的因素，如牙石、食物嵌塞、咬合创伤、不良修复体、牙排列不齐及牙解剖形态异常等均可加重和加速牙周炎的进展。
3.全身影响因素 全身疾病如糖尿病、免疫缺陷、营养不良等也会促进牙周炎的发展。此外，某些环境、行为因素如精神压力、吸烟等也是其危险因素。
【临床表现】
1.发病特点 此病可发生在任何年龄，多见于成年人，但也可见于儿童和青少年。起病缓慢，早期主要表现为牙龈的慢性炎症，呈缓慢或中等速度进展，也可有快速进展期。病程长，可达10年以上，随着年龄增长，发病率和严重程度也增加。
2.发病部位 本病一般同时侵犯全口多数牙齿，且有一定的对称性，也有少数患者仅发生于一组牙（如前牙）或少数牙。各部位的牙齿患病机会和进展速度也不一致。磨牙和下前牙区以及邻面因菌斑易堆积，较易发病，且病情较重。牙周炎的发病具有牙位特异性和位点特异性。
3.临床特征 本病的临床表现为牙龈炎症、牙周袋形成、附着丧失、牙槽骨吸收，最后牙齿松动、脱落，丧失咀嚼功能（图10-9）。
图10-9 慢性牙周炎
（1）牙龈炎症 患处牙龈呈现不同程度的慢性炎症，表现为牙龈呈暗红色或鲜红色，质地松软，点彩消失，边缘圆钝且不与牙面贴附，探诊时易出血。少数患者病程较长或治疗不彻底，牙龈有部分纤维性增生、变厚，表面炎症不明显。
（2）牙周袋形成 牙龈炎症病变向牙周深部组织发展，牙龈结缔组织中的胶原纤维减少、被破坏，结合上皮向根方增殖形成牙周袋。牙周探诊后，牙周袋内壁有出血，也可溢脓，这是因为牙周袋内壁常有上皮溃疡和结缔组织炎症。
（3）附着丧失 能探到釉牙骨质界即有附着丧失，一般牙周袋探诊深度超过3 mm，但如有牙龈退缩，探诊深度在正常范围时可能也有附着丧失，因此附着丧失能更准确地反映牙周支持组织的破坏程度。
（4）牙槽骨吸收 牙槽骨高度和密度降低即发生牙槽骨吸收，水平或垂直吸收至一定程度，可致牙松动、脱落。
4.临床症状 牙周炎早期即已出现牙周袋形成、附着丧失和牙槽骨吸收，但因程度较轻，一般无明显不适，主要表现为刷牙或进食时出血或口内异味，但通常不引起患者的重视。形成深牙周袋后，牙周附着丧失和牙槽骨吸收发展到一定程度，在多根牙可累及根分叉区，并出现牙松动、病理性移位、咀嚼无力或疼痛，甚至发生急性牙周脓肿等，患者才去就诊，此时已为晚期。
5.临床分型 根据附着丧失和牙槽骨吸收波及的患牙数（范围）可将慢性牙周炎分为局限型和广泛型。全口牙中有附着丧失和牙槽骨吸收的位点数不大于30%者为局限型，若大于30%的位点受累则为广泛型。
6.临床分度 根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和牙槽骨吸收的程度，可分为轻、中、重度，上述指标中以附着丧失为重点，它与炎症的程度大多一致。
（1）轻度 牙周袋深度≤4 mm，附着丧失1～2 mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。牙龈有炎症和探诊出血，牙齿一般不松动，可有或无口臭。
（2）中度 牙周袋深度≤6 mm，附着丧失3～4 mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓液，牙齿可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变。
（3）重度 牙周袋深度＞6 mm，附着丧失≥5 mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2，甚至达根长的2/3。牙龈炎症较明显，可发生牙周脓肿，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。
7.其他伴发病变和症状 慢性牙周炎患者除有上述四大特征（牙龈炎症、牙周袋形成、附着丧失、牙槽骨吸收）外，晚期常可出现以下其他伴发病变和症状。
（1）牙齿移位 由牙松动和牙槽骨吸收而引起。
（2）食物嵌塞 由牙松动、移位和龈乳头萎缩所致。
（3）继发性
创伤 由牙周支持组织减少，牙松动、移位，牙不均匀磨耗等引起。
（4）急性牙周脓肿 深牙周袋内脓液引流不畅或抵抗力低下时可出现。(https://www.daowen.com)
（5）牙敏感及根面龋 牙龈退缩使牙根暴露、牙自洁作用差等引起牙对温度刺激敏感，甚至出现根面龋。
（6）口臭 由牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞而引起。
（7）逆行性牙髓炎 深牙周袋接近根尖时可引起牙髓逆行感染。
【诊断和鉴别诊断】 牙周炎的诊断依据为牙龈炎症、出血，牙周袋形成，牙槽骨吸收和牙松动、移位。中度以上的牙周炎诊断并不困难，但早期牙周炎应与牙龈炎相鉴别（表10-1）。牙周炎的早期诊断和治疗特别有意义，须通过仔细检查而及时诊断，以免贻误治疗。牙周脓肿还应与根尖脓肿相鉴别。
表10-1 牙龈炎和早期牙周炎的区别
续表
注：*1999年分类法对牙龈炎的定义为在一定条件下可以有附着丧失。
【治疗】 在确诊为慢性牙周炎后，还应根据病情确定患者全口和每个患牙的病变程度，目前是否为活动期等；还要通过问诊、仔细的口腔和全身检查及必要的实验室检查等，尽量找出与牙周病有关的全身易感因素如吸烟、营养不良、内分泌失调等，以利于制订治疗计划和判断预后。
慢性牙周炎的治疗目标应是彻底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙龈的炎症，使牙周袋变浅和改善牙周附着水平，并争取适当的牙周组织再生，而且要使疗效能长期稳定地保持。针对近年来关于牙周炎可能成为某些全身疾病的易感因素的观点，对可能的高危患者应注重强化治疗，并把消除全身易感因素列入治疗计划中。牙周病的治疗追求的是保持牙齿长期的功能、舒适和美观，而不仅着眼于治疗期间能保留的牙数。为达到上述目标，需要采取一系列综合治疗措施。由于口腔内各个患牙的病变程度、解剖条件、局部刺激因子的多少等各异，因此须针对各个患牙的具体情况，制订适合于总体病情及个别牙的治疗计划。而且在治疗过程中，还需要根据患者的反应及时对治疗计划进行调整和补充。
1.局部治疗
（1）控制菌斑 菌斑在牙面上不断快速形成，在清洁过的牙面上数秒钟内即可有新的细菌黏附，因此不能单靠医师的治疗，必须向患者讲明菌斑的危害及坚持不懈清除菌斑的重要性，并指导其掌握发现并清除菌斑的方法。此种教育应贯穿于治疗的全过程，患者每次就诊时，医师应检查和记录其菌斑控制的程度，并反馈给患者，尽量使有菌斑的牙面只占全部牙面的20%以下。
（2）彻底清除牙石，平整根面 无论牙周炎为何种类型、病情轻重如何、有无全身疾病和宿主背景，均须彻底清除牙面的菌斑和牙石，这是控制牙周感染的第一步，也是目前最有效的基础治疗手段。
龈上牙石的清除称为龈上洁治术，龈下牙石的清除称为龈下刮治术或深部刮治术。龈下刮治术除了刮除龈下牙石外，还须将暴露在牙周袋内的含有内毒素的病变牙骨质刮除，使根面符合生物学要求，有利于牙周支持组织重新附着于根面，形成新附着，又称为根面平整术。龈下刮治术的主要目的是尽量清除微生物和搅乱菌斑生物膜，防止和延缓龈下菌斑的重新形成。根面平整时不可过度刮削根面牙骨质，以免发生牙齿敏感。
经过彻底的洁治和根面平整后，临床上可见牙龈的炎症和肿胀消退，出血和溢脓停止，牙周袋变浅、变紧，这是由于牙龈退缩及袋壁结缔组织中胶原纤维的新生使牙龈变得致密，探针不再穿透结合上皮进入结缔组织内，也可能有新的结缔组织或长结合上皮附着于根面。龈上洁治术和龈下刮治术是牙周病的基础治疗手段，其他任何治疗手段只应作为基础治疗的补充手段。
（3）牙周袋及根面的局部药物治疗 大多数患者在根面平整后，组织能顺利愈合，不需药物处理。对一些炎症严重、肉芽组织增生的深牙周袋，在刮治后必要时可用复方碘液处理袋壁，它有较强的消炎、收敛作用，应注意避免烧灼邻近的黏膜。
近年来，牙周袋内局部放置抗菌药物取得了较好的临床效果，尤其是缓释剂型药物。其能长时间释放到牙周袋内，消灭或减少袋内的致病菌。可选用的药物如甲硝唑、四环素及其同族药物如米诺环素、多西环素及氯己定等。但牙周袋内的药物治疗只能作为机械清除牙石的辅助治疗，一般只在采用龈下刮治术后视需要才使用，绝不能取代除石治疗。因为刮治可最大限度地清除致病菌，并搅乱龈下生物膜的微生态，使药物得以接触微生物并将其杀灭。
（4）牙周手术 基础治疗6～8周时，应复查疗效，若仍有5 mm以上深的牙周袋，且探诊仍有出血，或有些部位的牙石难以彻底清除，则可视情况决定再次刮治或进行牙周手术。手术可在直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及不健康的肉芽组织，还可修整牙龈和牙槽骨的外形、植骨或截除病情严重的患根等，通过手术改正牙周软硬组织的外形，形成一种有利于患者控制菌斑的生理外形。
近年来，术者通过实施牙周组织引导性再生手术，能使病变区牙根面形成新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨的正常新附着，使牙周炎的治疗达到一个更高的层次。
（5）建立平衡的
关系 松动牙的结扎固定、各种夹板、调
等治疗可使患牙消除继发性或原发性咬合创伤而减少松动度，改善咀嚼功能。夹板的设计和制作必须不妨碍菌斑的控制。对于有缺失牙需要修复的患者，可利用固定式或可摘式修复体上的附加装置，使松动牙固定。有些患者还可通过正畸治疗矫正错
或病理性移位的牙齿，以建立合理的咬合关系。
（6）拔除患牙 对于有深牙周袋、过于松动的严重患牙，如确已无保留价值者，应尽早拔除。这样可以消除微生物聚集部位；有利于邻牙的彻底治疗；避免牙槽骨的继续吸收，保留牙槽嵴的高度和宽度，以利于义齿修复；避免反复发作牙周脓肿；避免因患牙松动而使患者只用另一侧咀嚼。有条件时，最好在第一阶段治疗结束、第三阶段永久修复之前，制作暂时性修复体，以达到改善咀嚼功能、固定松动牙和美观的目的。
2.全身治疗 大多数轻、中度慢性牙周炎患者对洁治和刮治有较好的反应，除非是重症患者、对常规治疗反应不佳者或出现急性症状者，一般不需使用抗菌药物。但对一些炎症和整体病情较重的患者可以在龈上洁治后，先全身给予抗菌药物，在炎症减轻的情况下，随即进行龈下刮治，这有利于较彻底地实施龈下刮治术。对于一些患有系统性疾病如糖尿病、消化道疾病、心血管疾病等的慢性牙周炎患者，在牙周治疗过程中也需要给予特殊处理，如在进行牙周全面检查和治疗（尤其是手术）前后需给予抗菌药物，以预防和控制全身和局部的感染，同时应积极治疗并控制全身疾病，以利于牙周组织的愈合。
吸烟者对牙周治疗的反应较差，应劝其戒烟。在戒烟的初期，牙龈的炎症可能有一过性的“加重”，探诊后出血有所增加。这是由烟草使小血管收缩、使牙龈角化加重的作用被消除而导致的。患者经过戒烟和彻底的牙周治疗后，将出现良好的疗效。
3.维护治疗 大多数慢性牙周炎患者在经过恰当的治疗后，炎症消退，病情得到控制。但若不坚持维护治疗，病情很容易复发或加重。预防病情的复发有赖于患者持之以恒的日常菌斑控制，以及定期的复查、监测和必要的治疗。复查的间隔期根据病情和患者控制菌斑的程度来确定。复查内容包括口腔卫生情况、牙龈炎症及探诊后出血情况、牙周袋深度、根分叉病变、牙槽骨情况、修复体情况等，并进行必要的治疗。定期复查和维护期支持治疗是牙周炎疗效能长期保持的关键条件，应在基础治疗结束后，立即进入维护期。