二、侵袭性牙周炎
侵袭性牙周炎（aggressive periodontitis）是一组在临床表现和实验室检查（包括化验和微生物学检查）方面均与慢性牙周炎有明显区别的牙周炎。其特点是牙周结缔组织附着和牙槽骨的迅速丧失，牙周卫生情况较好，但病变进展迅速。其发生于身体健康者，具有家族聚集性。它包含了1989年旧分类中的三个类型，即青少年牙周炎、快速进展性牙周炎和青春前期牙周炎。旧的命名过分强调发病年龄及疾病进展速度，实际上这类牙周炎虽多发于青少年，但也可见于成年人。本病一般发展较迅猛，但也可转为间歇性的静止期，且临床上对进展速度不易判断。因此，1999年的国际研讨会建议更名为侵袭性牙周炎。侵袭性牙周炎按其患牙的分布情况可分为局限型和广泛型，它们具有一些共同的临床表现：①菌斑堆积量与牙周组织破坏的严重程度不相符；②伴放线聚集杆菌比例升高，在一些人群中牙龈卟啉单胞菌比例可能升高；③吞噬细胞异常；④巨噬细胞反应过度；⑤附着丧失和牙槽骨吸收有自限性。
【病因】 本病病因不明，但某些特定微生物的感染及机体防御能力的缺陷可能是引起本病的两个主要因素。
1.微生物 伴放线聚集杆菌是主要致病菌，从患者患牙的龈下菌斑中可分离出此菌，且阳性率为90%～100%。该菌对牙周组织有毒性和破坏作用，通过产生白细胞毒素杀伤人体白细胞，抑制中性多形核白细胞的趋化能力，产生内毒素及胶原酶等破坏结缔组织和骨的胶原纤维，阻止胶原合成和促进骨吸收。
2.全身因素 研究表明本病患者有外周血的中性多形核白细胞趋化功能降低，有的学者报道该细胞的吞噬功能也有障碍，此种缺陷是由抑制中性多形核白细胞表面的趋化物受体数目减少及白细胞表面的糖蛋白减少而导致的。这种缺陷带有家族性，患者的同胞中有的也可患局限型侵袭性牙周炎，或虽未患牙周炎，却也有白细胞功能缺陷。此外，本病可能有遗传背景及种族易感性的差异。
3.其他 吸烟的量和时间及口腔卫生情况的好坏对此病有一定影响。
【临床表现】 根据患牙的分布情况将侵袭性牙周炎分为局限型和广泛型，局限型病变局限于第一恒磨牙和切牙，广泛型波及全口多数牙（图10-10、图10-11）。
图10-10 侵袭性牙周炎
图10-11 侵袭性牙周炎的X线片（与图10-10为同一患者）
1.局限型侵袭性牙周炎 牙周病变局限于切牙和第一恒磨牙，至少两颗恒牙有邻面附着丧失，其中一颗是第一恒磨牙，非第一恒磨牙和切牙不超过两颗。其有以下临床特点。
（1）年龄与性别 本病患者发病年龄一般较小，可始于青春期前后，因早期无明显症状，患者就诊时常为20岁左右，但也可发生于35岁以上的成年人。女性多于男性。
（2）口腔卫生情况 较好，本病一个突出的表现是早期患者的菌斑、牙石量很少，牙龈表面的炎症轻微，但已有深牙周袋，牙周组织破坏程度与局部刺激物的量不成比例。牙龈表面虽无明显炎症，实际上在深牙周袋部位是有龈下菌斑的，而且袋壁也有炎症和探诊后出血，晚期还可以发生牙周脓肿。
（3）好发牙位 典型的患牙病损局限于第一恒磨牙和上、下切牙，多为左右对称，但早期的病变不一定波及所有的切牙和第一恒磨牙。1999年新分类法规定，本病的特征如下：局限于第一恒磨牙或切牙，邻面有附着丧失，至少波及两颗恒牙，其中一颗为第一恒磨牙，其他患牙（非第一恒磨牙和切牙）不超过两个。
（4）X线片所见 第一恒磨牙的邻面有垂直型骨吸收，若近远中均有垂直型骨吸收，则形成典型的“弧形吸收”，在切牙区多为水平型骨吸收。
（5）病程进展快 本病进展很快，牙周破坏速度比慢性牙周炎快3～4倍，在5年内，牙周附着破坏可达50%～70%，患者常在20岁左右即已需拔牙或牙已自行脱落。
（6）早期出现牙齿松动和移位 在炎症不明显的情况下，切牙和第一恒磨牙可出现松动，自觉咀嚼无力。切牙可向唇侧远中移位，出现牙间隙，多见于上切牙，
力的影响致其呈扇形散开排列。后牙移位较少见，可出现不同程度的食物嵌塞。
（7）家族聚集性 家族中常有多人患此病，患者的同胞有50%患病概率。其遗传背景可能与白细胞功能缺陷有关。有人认为是X连锁性遗传或常染色体显性遗传（或隐性遗传）等所致，也有人认为是由牙周致病菌在家族中的传播所致。(https://www.daowen.com)
2.广泛型侵袭性牙周炎 其特征为受累患牙广泛，广泛的邻面附着丧失，侵犯第一恒磨牙和切牙以外的牙数在三颗以上。其临床特点如下。
（1）年龄 相对于局限型侵袭性牙周炎，该病患者的发病年龄相对较大，通常发生于30岁以下者，也可见于年龄更大者。
（2）发病部位 广泛的邻面附着丧失，累及除切牙和第一恒磨牙以外的至少三颗恒牙。
（3）病变程度 有严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏，呈明显的阵发性。在活动期，牙龈有明显的炎症，呈鲜红色，并可伴有龈缘区肉芽性增生，易出血，可有溢脓。
（4）局部刺激物 菌斑、牙石的沉积量因人而异，多数患者有大量的菌斑和牙石，也可很少。
（5）白细胞功能缺陷 部分患者具有中性粒细胞和（或）单核细胞的功能缺陷。
（6）全身症状 患者有时伴有全身症状，包括体重减轻、抑郁及全身不适等。
（7）治疗敏感性 一般患者对常规治疗（如刮治和全身药物治疗）有明显的反应，但也有少数患者经任何治疗效果都不佳，病情迅速加重直至牙齿丧失。
【诊断】 因本病初起时无明显症状，待患者就诊时多已为晚期，所以早期诊断及治疗对保留患牙极为重要。如果年轻患者的局部刺激因子与病变程度不一致，如牙石、菌斑等刺激物不多，炎症不明显，但发现有少数牙松动、移位或邻面深牙周袋等，应引起重视。重点检查其切牙及第一恒磨牙邻面，并拍摄X线片或
翼片，有助于发现早期病变。做微生物学检查发现伴放线聚集杆菌或检查中性粒细胞有趋化和吞噬功能的异常，有助于诊断本病。对于侵袭性牙周炎患者的同胞进行牙周检查，有助于早期发现其他病例。
【治疗】
1.早期治疗，彻底消除感染，防止复发 治疗基本同慢性牙周炎，洁治、刮治和根面平整等基础治疗必不可少。但因为伴放线聚集杆菌可侵入牙周组织，单靠机械刮治不易彻底消除感染，有的患者还需用翻瓣手术清除侵入组织的微生物。本病较易复发，应加强定期复查和后续治疗。根据每位患者菌斑和炎症的控制情况，确定复查的间隔期，开始时每1～2个月一次，半年后若病情稳定可逐渐延长。
2.抗菌药物的应用 由于本病存在与菌斑堆积情况不相符的牙周破坏，因此，病原微生物的控制不只是减少菌斑的数量，更重要的是改变龈下菌斑的组成。有学者报告，单纯用刮治术不能消除侵入牙龈中的伴放线聚集杆菌，残存的微生物容易重新在牙面定植，使病变复发。因此主张全身性应用抗菌药物作为洁治和刮治的辅助治疗。口服四环素或多西环素，这两种药除有抑菌作用外，还有抑制胶原酶的作用，可减少牙周组织的破坏。因菌斑生物膜对细菌有保护作用，局部或全身用药应作为机械治疗的辅助，主张在机械或手术治疗后立即口服甲硝唑和阿莫西林（羟氨苄青霉素），两者合用效果尚佳，此时龈下菌斑的数量最少且生物膜也被破坏，能发挥药物的最大疗效。局部也可配合使用抗厌氧菌类抗菌药物治疗，在根面平整后的深牙周袋内放置缓释的抗菌制剂如甲硝唑、米诺环素、氯己定等也有良好疗效，可减少龈下菌斑微生物的重新定植，降低病变的复发率。
3.调整机体防御功能 宿主对细菌感染的防御反应在侵袭性牙周炎的发生、发展方面起重要作用，近年来人们试图通过调节机体的免疫和炎症反应过程来减轻或治疗牙周炎。如在牙周基础治疗后服用以六味地黄丸为基础的固齿丸（膏）数月后，可明显降低复发率，患者的白细胞趋化、吞噬功能及免疫功能也有所改善。吸烟是牙周炎的危险因素，应劝其戒烟。还应寻找其他危险因素及宿主防御反应方面的缺陷并将其矫正。
4.其他
（1）牙移位的矫正治疗 病情不太重而有牙移位的患者，可在炎症控制后，用正畸方法将移位的牙复位排齐，但正畸过程中务必加强菌斑控制和牙周病情的监控，用力也宜轻缓。
（2）自体牙移植 如患者第一恒磨牙破坏严重，而第三恒磨牙尚未萌出，X线片显示其牙根已形成1/3～2/3，则可将患病的第一恒磨牙拔除，而将发育中的第三恒磨牙通过自体牙移植的方法移植于第一恒磨牙的拔牙窝内，以期望移植牙的牙根继续形成，避免用义齿修复第一恒磨牙。
（3）疗效维护 在牙周炎症控制后，长期疗效由患者的自我控制菌斑的依从性和维护治疗的措施所决定。采用各种必要的手段积极控制牙菌斑尤为重要。