牙周-牙髓联合病变
牙周-牙髓联合病变是指同一颗牙并存着牙周病变和牙髓病变，且互相融合连通。感染可源于牙髓，也可源于牙周，或两者独立发生，然而是相通的。牙周炎和牙髓根尖周病的发病因素和病理过程虽不完全相同，但牙周袋内和感染的牙髓内都存在以厌氧菌感染为主的混合感染，它们所引起的炎症和免疫反应有许多相似之处。因此，两者的感染和病变可以互相影响和扩散，导致联合病变的发生。
【解剖关系】 牙髓组织和牙周组织在解剖学方面是互相连通的，在组织发生学方面均来源于中胚叶或外中胚叶，两者间存在着以下连通途径。
1.根尖孔 牙周组织和牙髓的重要通道，血管、神经和淋巴通过根尖孔互相连通，而感染和炎症也易交互扩散。
2.根管侧支 在牙根发育形成过程中，Hertwig上皮根鞘发生穿孔，使牙囊结缔组织与牙髓组织相通，形成根管侧支（又称侧支根管），在根尖1/3处最多（图10-14），故在深牙周袋到达近根尖1/3处时，牙髓受影响的机会就大大增加。在多根牙的根分叉区副根管较多，牙髓的感染可通过髓室底的副根管扩散到根分叉区（图10-15）。
3.牙本质小管 正常牙根表面有很薄的牙骨质覆盖，容易被磨掉，使牙本质暴露。牙本质小管贯通牙本质全层，菌斑中细菌的毒性产物、药物及染料等均可通过暴露的牙本质小管双向渗透而互相影响。
4.其他 某些解剖异常或病理情况如牙根纵裂、牙骨质发育不良等。
图10-14 根管侧支的分布
图10-15 根分叉区的副根管口
【临床类型】
1.牙髓根尖周病变引起牙周病 坏死牙髓中的细菌毒素及代谢产物可通过根尖孔或根管侧支引起根尖周病变或根分叉病变，进而形成牙周-牙髓联合病变。
（1）根尖周感染的急性发作形成牙槽脓肿，脓液可沿阻力较小的途径向牙周组织排出（图10-16）。①脓液沿牙周膜间隙向龈沟（袋）排脓，迅速形成单一的、窄而深达根尖的牙周袋。多根牙也可在根分叉处形成窄而深的牙周袋。②脓液由根尖周组织穿透附近的密质骨到达骨膜下，向颊侧龈沟排出，形成较宽而深的牙周袋，但不能探到根尖。
图10-16 牙周-牙髓联合病变的类型
（a）根尖病变通过牙周膜向龈沟排脓；（b）根尖病变通过骨膜下向龈沟排脓；（c）逆行性牙髓炎；（d）牙周病变通过根管侧支影响牙髓和根尖周组织；（e）牙周病变与牙髓病变独立并存
（2）牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变，如根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性药（砷制剂、戊二醛、塑化液、干髓剂等）均可通过根分叉区或根管侧支伤及牙周组织。(https://www.daowen.com)
（3）牙根纵裂的牙齿也可伴发局限的深牙周袋和牙槽骨吸收（图10-17）。
图10-17 牙根纵裂
（a）裂根周围的牙槽骨吸收，形成深牙周袋；（b）X线片；（c）截下的近中根有纵裂
图10-18 “烧瓶状”病变
本类型的共同特点如下：①牙髓无活力或活力异常；②牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或牙的局部，邻牙的牙周基本正常或有轻微病变；③X线片显示与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶状（图10-18）。
2.牙周病变引起牙髓病变
（1）逆行性牙髓炎 由于深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓，先引起根尖区的牙髓充血和发炎，在较长时间后，局限的慢性牙髓炎可急性发作，表现为典型的急性牙髓炎。检查时见患牙有深达根尖区的牙周袋或牙龈退缩，牙松动明显。
（2）长期存在牙周病变者，牙周袋内的毒素可通过牙本质小管或根管侧支对牙髓造成慢性、少量的刺激，轻者引起修复性牙本质形成，重者或较长时间后可引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化或坏死。
（3）牙周治疗也可影响牙髓 根面刮治和平整时，将牙根表面的牙骨质刮去，常使牙本质暴露，造成根面敏感和牙髓的反应性改变。牙周袋内或牙根面的用药如复方碘液、碘酚、枸橼酸等均可通过根管侧支或牙本质小管刺激牙髓。
3.牙周病变与牙髓病变并存 发生于同一颗牙齿上各自独立的牙髓和牙周病变。当病变发展到严重阶段时，二者可互相融合和影响（图10-16）。
【治疗】 判断患牙是否有保留价值，并应尽量找出原发病变，积极处理牙周、牙髓的病灶，彻底消除感染源。牙周-牙髓联合病变的预后在很大程度上取决于牙周病损的预后。
1.由牙髓根尖周病变引起牙周病的患牙 牙髓多已坏死或大部坏死的牙齿，应尽早进行根管治疗。病程短者，单纯进行根管治疗后，牙周病变即可完全愈合。若病程较长，牙周袋已存在多时，应尽快开始常规的牙周治疗，消除袋内的感染，促使牙周愈合。较合理的顺序如下：清除作为感染源的牙髓→清除牙周袋内的感染→完善的根管充填。本型预后一般较好。
2.由牙周病变引起牙髓病变的患牙 牙髓活力较好时，可先行牙周治疗，消除袋内感染，以待牙周病变愈合。对牙周袋较深且牙髓活力较差或无活力的患牙，不宜过于保守，应在牙周治疗的同时行根管治疗，这有利于牙周病变的愈合。逆行性牙髓炎的患牙能否保留主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。如果牙周病变能得到控制，可先做根管治疗，同时开始牙周治疗，保留患牙；若牙周病变已十分严重，不易彻底控制炎症或患牙过于松动，可直接拔牙止痛。
3.牙周病变与牙髓病变并存的患牙 应同时进行彻底的根管治疗和牙周治疗。
4.不能确定病源的患牙 若牙髓活力较差或为死髓牙，可先进行根管治疗，配合牙周治疗；若牙髓活力好则先做系统的牙周治疗和调
，若疗效不佳再视情况行根管治疗。