二、根分叉病变
根分叉病变（furcation involvement）是指牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区，在该处出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏，可发生于任何类型的牙周炎。下颌第一磨牙发生率最高，上颌前磨牙最低。发生率随年龄增加而上升。
【病因】
1.菌斑 本病的主要致病因素。根分叉区一旦暴露，则该处的菌斑控制和牙石清除就十分困难，使病变加速或加重发展，根分叉病变就是牙周炎向深部发展的一个阶段。
2.咬合创伤 本病的一个促进因素。因为根分叉区是咬合应力集中的部位，一旦牙周炎症波及该区，咬合力作为协同破坏因素会使组织的破坏加速进行，常造成凹坑状或垂直型骨吸收。尤其是病变局限于一颗牙或单一牙根时更应考虑此因素。
3.牙根的解剖形态
（1）根柱的长度 根柱是指多根牙的牙根尚未分叉的部分，其长度为从釉牙骨质界至两根分开处的距离，长度因牙及牙面而异。根柱较短的牙，根分叉的开口离牙颈部近，一旦发生牙周炎，较易发生根分叉病变；而根柱长者不易发生根分叉病变，一旦发生则治疗较困难。
（2）根分叉开口处的宽度及分叉角度 宽度及分叉角度越小，器械越难以进入根分叉区内，治疗越困难。
（3）根面的外形 扁根常有向着根分叉的一侧沿冠根方向的犁沟状的凹陷（图10-19），一旦发生根分叉病变，沟状凹陷处较难清洁。
4.牙颈部的釉质突起 约有40%的多根牙在牙颈部有釉质突起，多见于磨牙的颊面（图10-20）。该处无牙周附着，仅有结合上皮，故在牙龈有炎症时，该处易形成牙周袋。
5.髓室底的副根管 磨牙牙髓的感染和炎症可通过髓室底的副根管扩散蔓延到根分叉区，造成该处的骨吸收和牙周袋。
图10-19 下颌第一磨牙的根面凹陷
图10-20 釉质突起伸入根分叉区
【临床表现】 正常根分叉区被牙槽骨间隔充满，从龈沟内是探不到的，一旦牙周组织破坏波及根分叉区，便可从临床上探查到。主要根据探诊和X线片来判断病变的程度。Glickman将其分为四度（图10-21），此分类法有利于指导治疗和判断预后。
图10-21 根分叉病变的分度（Glickman）
1.Ⅰ度根分叉病变 属于病变早期。从牙周袋内能探到根分叉的外形，但不能水平探入根分叉区，这是因为牙周袋属于骨上袋。根分叉区骨质吸收很轻微，X线片上看不到改变。
2.Ⅱ度根分叉病变 根分叉区有骨质吸收，仅限于颊和（或）舌侧，但尚未与对侧相通。探针可水平探入根分叉区，但不能穿过。X线片仅显示根分叉区的牙周膜增宽，或骨密度降低。
3.Ⅲ度根分叉病变 根分叉区的牙槽骨全部吸收，形成贯通性病变，探针能水平穿过，但它仍被牙周袋软组织覆盖而未直接暴露于口腔。X线片显示该区骨质消失呈透射区。(https://www.daowen.com)
4.Ⅳ度根分叉病变 病变波及整个根分叉区，根间牙槽骨间隔完全被破坏，牙龈退缩，使病变的根分叉区完全暴露于口腔。X线片所示与Ⅲ度病变相似（图10-22）。
图10-22 根分叉病变
注：口内像（左）和X线片（右），上图Ⅲ度，下图Ⅳ度。
另一种分度法是Hamp等提出的，它根据水平探诊根分叉区骨质破坏的程度来分度（图10-23）。
Ⅰ度：用探针能水平探入根分叉区，探入深度未超过牙齿宽度的1/3。
Ⅱ度：根分叉区骨质的水平性破坏已超过牙齿宽度的1/3，但尚未与对侧贯通。
图10-23 根分叉病变的分度（Hamp）
Ⅲ度：根分叉区骨质已有“贯通性”的破坏，探针已能通畅进入。
此外，因根分叉区易存积菌斑，该处牙周袋有明显炎症或溢脓、探诊后出血，引流不畅时易发生急性牙周脓肿。当病变使牙根暴露，患牙可出现对温度敏感、自发痛、根面龋等。晚期患牙可出现咀嚼痛、松动等。
【治疗】
1.治疗目标
（1）控制炎症，清除根分叉病变区内牙根面的菌斑、牙石。
（2）通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形，阻止病变加重。
（3）对早期病变，争取有一定程度的牙周组织新附着。
2.治疗方法
（1）Ⅰ度根分叉病变 牙周袋浅，根分叉区牙槽骨的外形较好，仅做龈下刮治术。若牙周袋较深，且牙槽骨形态不佳，不符合生理外形，易造成局部菌斑堆积者，应在基础治疗后，行翻瓣术以消除牙周袋和修整骨外形以便于患者自我控制菌斑。
（2）Ⅱ度根分叉病变 ①对骨质破坏不太多、根柱较长、牙龈能充分覆盖根分叉开口处的患牙，可在翻瓣术清除根面牙石及病变肉芽组织后，以自体骨或人工骨等生物制品填入根分叉区，将龈瓣复位至原高度，完全覆盖根分叉开口处，严密缝合。以达到根分叉区的牙周组织再生、形成新附着的目的。②对骨质破坏较多，牙龈有退缩，术后难以覆盖根分叉区者，可做根向复位瓣术和骨成形术，使根分叉区充分暴露，有利于患者自我控制菌斑，防止病变复发。
（3）Ⅲ度和Ⅳ度根分叉病变 因根分叉病变相通，可行颊侧根向复位瓣术和舌侧牙周袋切除术来充分暴露根分叉区，以利于控制菌斑。患牙各根病变程度不一者还可在完善的根管治疗后行截根术、分根术或半牙切除术，使根分叉区暴露，保存患牙。还应调
，减轻其咬合负担。