老年骨折的康复治疗
（一）康复治疗作用
1.促进肿胀消退 在保持骨折复位和固定的基础上，早期进行适度的肌肉等长收缩训练，促进血液循环，有助于血肿和渗出物的吸收，消除肿胀。
2.预防肌肉萎缩 肢体功能活动可改善血液循环和肌肉营养，强化肌肉力量，可预防或减轻失用性萎缩。
3.防止关节粘连僵硬 关节活动能牵伸关节囊及韧带，能促进血肿及炎症渗出物的吸收，改善关节的血液循环，促进关节液分泌，从而防止关节内外组织的粘连，防止关节挛缩、僵硬，保持和恢复正常的关节活动度。
4.促进骨折愈合 功能锻炼可促进局部血液循环，使新生血管得到较快的生长，借助固定肌肉的收缩可保持骨折端的良好接触，并产生轴向应力刺激，有利于骨折端的纤维性连接和骨痂形成，加速骨折愈合。
（二）康复治疗原则
1.早期康复 早期功能训练可以防止或减少并发症、后遗症，加速骨折愈合，缩短疗程，促进功能恢复。关节内骨折，通过早期保护性的关节运动训练，有助于关节面塑形，减少创伤性关节炎的发生。因此，康复治疗在骨折复位、固定后就应开始，即肢体的固定与训练同步进行。但在训练中，骨折复位后，内、外固定要坚固可靠，以保障训练正常进行。
2.整体康复 骨折后的康复不仅要注重局部骨折的愈合和功能恢复，更重要的是要促进患者整体功能的恢复。由于长时间固定制动，非固定关节不做功能训练，在骨折部位完全治愈后，可能遗留功能障碍。因此，在康复治疗中要局部与整体兼顾。
3.循序渐进 根据骨折愈合的不同阶段，在训练中及时调整训练计划，采取重点不同的康复治疗手段，使康复训练更加安全、有效。训练中活动幅度和次数，必须根据骨折愈合的临床过程和骨折的稳定程度，循序渐进。活动次数由少到多，活动范围由小到大，负荷由轻到重，逐渐增加，直至功能恢复。
（三）康复治疗目标
骨折患者经过正确的临床治疗和积极的康复治疗，大多数可以恢复正常功能。但是，由于种种原因，也有少数患者不可能恢复到正常的功能。对于后者，应尽最大可能恢复患肢的主要功能。
1.上肢康复治疗的主要目标 上肢的主要功能是手的使用，而腕、肘、肩各关节的多样化的连接方式，各肌群的力量，以及整个上肢的长度都是为了使终端的手得以充分发挥其功能，完成各种复杂的劳动和生活活动。因此，上肢骨折康复治疗的目的是恢复关节的活动范围，增加肌力和使手功能得到正常发挥，从而重新获得日常生活和工作能力，肢体处于某个位置上能够很快地做出不同动作的体位，这个体位称为功能位。当关节功能不能完全恢复时，要以各关节功能位为中心最大限度地扩大其活动范围。
（1）膝关节的功能位 外展50°、前屈20°、内旋25°。
（2）肘关节的功能位 屈曲90°，其最有用的活动范围为60°～120°。
（3）前臂的功能位 旋前、旋后的中立位，最有用的活动范围是旋前、旋后各45°。
（4）腕关节的功能位 背伸20°，但有时需要根据患者的需求而定。
（5）手 为了适应每天活动需要，手应有抓握和对指功能，其次是手的伸直。如手指屈曲活动受限，可以增加掌指关节屈曲来补偿。一般情况下，手各部位功能的重要程度应该是：桡尺关节旋前＞旋后；腕关节伸腕＞屈腕，尺偏＞桡偏；手指依次是掌指关节屈曲＞指间关节伸展＞掌指关节伸展＞指间关节屈曲；拇指是腕掌关节外展、内旋＞掌指关节屈伸＞指间关节屈伸。
2.下肢康复治疗的主要目标 下肢的主要功能是负重、平衡和行走，要求各关节充分稳定，能够负重，而且要有一定的活动度。从下肢功能考虑，伸直的重要性大于屈曲，稳定的重要性大于灵活。行走时各主要关节的活动范围如下。
（1）踝关节 足跟着地时背屈20°，足趾着地时跖屈20°。
（2）膝关节 步行时膝关节的有效活动范围为5°～6°，某活动如骑自行车则屈膝要求大于105°。
（3）髋关节 行走时要求髋关节伸直达0°，屈曲达60°。
在下肢肌肉中，为了保证正常的行走，功能训练的重点是臀大肌（伸髋）、股四头肌（伸膝）、小腿三头肌（足跖屈）。
（四）康复治疗方法
1.骨折固定期 骨折经复位、固定等处理后到临床愈合，一般需要1个月至几个月的时间。康复治疗的目的是改善血液循环，促进血肿和炎性渗出物吸收，消除肿胀；预防关节周围软组织挛缩，防止并发症的发生；强化肌肉力量，防止失用性肌萎缩；促进骨折愈合，防止骨质疏松等。在骨折复位并进行固定或牵引2～3天后，生命体征平稳，内外固定稳定即可开始康复治疗。(https://www.daowen.com)
（1）患肢肌肉等长收缩训练 等长收缩训练可预防失用性肌萎缩及增强肌力，又能促进两骨折端的紧密接触，有利于骨折愈合；同时肌肉主动收缩能使肌腹和肌腱滑移，防止或减轻粘连。一般在骨折复位固定后，即可开始做最大力量的收缩，然后放松，反复训练，每天2～3次，每次5～10 min或更长。运动时骨折部位的上、下关节应固定不动。如前臂骨折可做握拳、伸直和提肩动作，而腕和肘关节不动，更不能做前臂旋转运动；股骨骨折可进行股四头肌的等长收缩训练和踝关节跖屈、背屈活动，而髋、膝关节不动。
（2）患肢未固定关节的运动 主动运动可改善血液循环，消除肿胀，防止关节挛缩。关节活动应在各个活动平面上进行，应逐渐增加活动范围和运动量，每天2～3次，每次各个活动轴位10～20次。但应注意避免影响骨折断端的稳定性。训练重点上肢为肩关节外展、外旋，掌指关节屈曲，拇指外展；下肢为踝关节背屈等活动。
（3）健肢与躯干的正常活动训练 训练可改善全身状况，防止长期制动和卧床引起的不良反应，即废用综合征。训练包括健侧肢体和躯干的正常活动，鼓励患者早期起床活动。必须卧床者，应每天做床上保健体操，如深呼吸和咳嗽训练、腹背肌练习、健肢的正常活动等。
（4）关节面骨折 为促进关节软骨的修复，减少关节内粘连，减轻功能障碍的程度，在固定2～3周后，如有可能应每天短时取下外固定，在保护下进行关节不负重的主动运动，并逐渐增加活动范围，运动后继续维持外固定。
（5）物理因子治疗 有改善肢体血液循环，促进肿胀消退，减轻疼痛，减少瘢痕粘连，促进骨痂生长，加速骨折愈合等作用。常用的方法有温热疗法、超声波疗法、低频磁疗、直流电钙磷离子导入疗法、超声波疗法等。合并周围神经损伤者可进行电刺激疗法。
（6）患肢抬高 患肢抬高有助于减轻或消除肿胀。注意肢体远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。
（7）持续被动关节活动练习 对关节内骨折手术后、骨折内固定手术后等无需外固定者，可早期应用持续被动关节活动器进行持续被动关节活动练习（CPM）。CPM可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节硬，消除手术和固定制动带来的并发症。
2.骨折恢复期 骨折临床愈合，去除外固定后，肢体存在有不同程度的关节活动受限和肌肉萎缩，因此康复治疗的目的是消除残存肿胀，软化和牵伸挛缩的纤维组织，最大限度地恢复关节活动范围，增强肌肉的收缩力量，提高患者的日常生活活动能力和工作能力。
（1）恢复关节活动范围训练 恢复训练以主动运动为主，根据患者的病情可辅以助力运动、被动运动、关节松动术、关节功能牵引等。
①主动运动 要求患者每天对受累关节做各方向的运动，运动幅度由小到大，以不引起明显疼痛为度，每个动作可重复多遍，每天数次。
②助力运动 去除石膏的肢体难以主动运动，可先采用助力运动，并逐渐减少辅助力量。
③被动运动 对有组织挛缩或严重粘连者可采用被动运动。训练动作应平稳、柔和、有节奏，以不引起明显疼痛为度，运动方向与范围应符合解剖和生理功能。
④关节松动术 对骨折愈合良好、僵硬的关节，可配合热疗进行手法松动，以改善关节活动范围。
⑤关节功能牵引 对比较僵硬的关节，可将受累关节的近端固定，远端按正常的关节活动方向施加适当力量进行牵引，每天2～3次，每次15 min左右。牵引重量以患者能耐受酸痛而又不产生肌肉痉挛为宜。
⑥间歇性固定 对比较严重的关节挛缩，可以在各种关节活动范围训练的间歇，用夹板、石膏托、矫形器等固定患肢，以减少纤维组织的回缩，加强治疗效果。随着关节活动度的增加，固定的位置和角度要相应调整。
（2）增强肌力训练 增强肌力训练应逐步增加肌肉的训练强度，引起肌肉的适度疲劳。训练前要进行肌力评定，根据肌力水平选择肌力训练方法。肌力训练应和关节活动度同时进行。
①肌力0～1级 可采用神经肌肉电刺激、被动运动、助力运动等。
②肌力2～3级 训练以主动运动为主，辅以助力运动和水中运动。
③肌力4级 进行渐进抗阻力运动训练，争取肌力的最大恢复。
肌力训练方式可选用等长训练、等张训练或等速训练。对有关节损伤者，肌力训练应以等长收缩训练为主，以免加重关节损伤。
（3）物理因子治疗 如局部紫外线照射可促进钙质沉积与镇痛；温热疗法在功能训练前进行，可促进血液循环，软化纤维瘢痕组织，有助于训练，提高疗效；超声波、音频电疗可软化瘢痕、松解粘连等。
（4）恢复日常生活活动能力训练 上肢骨折者进行作业治疗，可增进上肢的功能，改善动作技能技巧；下肢进行行走和步态训练，可恢复正常运动功能。目的是提高日常生活活动能力及工作能力，使患者早日回归家庭和社会生活。
（卢 哲）