三、治疗
（一）治疗目标
目前一般主张控制血压至少不小于140/90 mmHg；对伴有糖尿病或慢性肾脏病患者应使其血压降至130/80 mmHg以下；对于脑卒中及老年收缩期高血压患者血压降低的水平要有所保留，一般要求收缩压在140～150 mmHg、舒张压小于90 mmHg（但不低于65 mmHg）。
（二）治疗原则
高血压在一定范围内可以无症状，但其所造成的脏器损害可以潜在地发展，所以切忌到出现症状时才治疗，症状一缓解就停止治疗。高血压一旦确诊之后应该长期坚持治疗，包括非药物和（或）药物治疗。
（三）一般治疗
1.降压药物应用基本原则 使用降压药物应遵循以下四项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。
（1）小剂量 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量。
（2）优先选择长效制剂 尽可能使用每天给药1次而有持续24 h降压作用的长效药物，从而有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。如使用中、短效制剂，则需给药每天2～3次，以达到平稳控制血压的目的。
（3）联合用药 可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用两种或两种以上降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压达到160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。
（4）个体化 根据患者具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾患者经济条件及个人意愿，选择适合患者的降压药物。
2.降压药物种类及特点 目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
（1）利尿剂 有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类使用最多，常用的有氢氯噻嗪。降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强的降压效应。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用。袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者。
（2）β受体拮抗剂 有选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类。该类药物可通过抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率发挥降压作用。降压起效较强而且迅速，不同β受体拮抗剂降压作用持续时间不同。适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差。急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用。
（3）钙通道阻滞剂 分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫䓬。根据药物作用持续时间，钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效包括长半衰期药物，例如氨氯地平、左旋氨氯地平；脂溶性膜控型药物，例如拉西地平和乐卡地平；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。钙通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，疗效的个体差异性较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。钙通道阻滞剂对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好。相对于其他降压药物，钙通道阻滞剂还具有以下优势：对老年患者有较好降压疗效；高钠摄入和非甾体类抗炎症药物不影响降压疗效；对嗜酒患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其是在使用短效制剂时。非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂 降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是引起刺激性干咳和血管性水肿。
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 降压作用起效缓慢，但持久而平稳。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应较少，一般不引起刺激性干咳，持续治疗依从性高。治疗对象和禁忌证与ACEI相同。
除上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例如利血平（reserpine）、可乐定（clonidine）；直接血管扩张剂，例如肼屈嗪（hydrazine）；α1受体拮抗剂，例如哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）、多沙唑嗪（doxazosin），曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。
3.降压治疗方案 大多数无并发症的患者可单独或联合使用噻嗪类利尿剂、β受体拮抗剂、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应以及药物费用等，都可能影响降压药的具体选择。目前认为，2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗，联合治疗有利于血压较快达到目标值，也有利于减少不良反应。
降压治疗的益处主要是通过长期控制血压达到的，所以高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危和很高危患者。在每个患者确立有效治疗方案血压控制后，仍应继续治疗，不应随意停止治疗或频繁改变治疗方案，停止降压药后多数患者在半年内又会回到原来的血压水平。由于降压治疗的长期性，因此患者的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高患者治疗依从性：医师与患者之间保持经常性的良好沟通；让患者和家属参与制定治疗计划；鼓励患者在家中自测血压。
（四）康复治疗
老年高血压病的康复治疗应该在医生的指导下进行。首先应该进行定期的血压测量，康复治疗方法的选择应遵循个体化差异的原则。个体化康复治疗主要的依据是按高血压的类型及有无其他并发症选择具体方法。
高血压的康复是指综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者控制血压，缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量。同时强调积极干预高血压危险因素，以有效控制血压、降低高血压的致残率及提高高血压患者的生活质量为目标。
1.治疗原理 动力性运动数分钟之后，血压明显低于安静水平，可持续1～3 h，甚至可持续到13 h。长期训练后（1周以上）患者安静血压也可下降。其机制如下。
（1）调整自主神经功能 耐力锻炼或有氧训练可降低交感神经系统兴奋性，放松性训练可提高迷走神经系统张力，缓解小动脉痉挛。
（2）降低外周阻力 运动训练时活动肌肉的血管扩张，毛细血管的密度或数量增加，血液循环和代谢改善，总外周阻力降低，从而有利于降低血压，特别是舒张压。多数情况下一次运动后收缩压与舒张压均会低于安静时，尤以舒张压明显。长期训练后，安静时血压也降低。近年来对于舒张期高血压越来越重视。临床上药物治疗对于单纯舒张期高血压的作用不佳，而运动对舒张期高血压则有良好的作用。
（3）降低血容量 运动锻炼可提高尿钠排泄，相对降低血容量，从而降低过高的血压。
（4）内分泌调整 运动训练时血浆前列腺素E和心房利钠肽水平提高，促进钠从肾脏的排泄，抑制去甲肾上腺素在神经末梢的释放，从而参与血压的调节。训练造成血压下降之后，心钠素的含量则随之下降。运动时血浆胰岛素水平降低，有助于减少肾脏对钠的重吸收，从而减少血容量，帮助调整血压。
（5）血管运动中枢适应性改变 运动中一过性的血压增高有可能作用于大脑皮质和皮质下血管运动中枢，重新调定机体的血压调控水平，使运动后血压能够平衡在较低的水平。
（6）纠正高血压危险因素 运动与放松性训练均有助于改善患者的情绪，从而有利于减轻心血管应激水平。运动训练和饮食控制结合，可以有效地降低血液低密度脂蛋白的含量，增加高密度脂蛋白的含量，从而有利于血管硬化过程的控制。综合性的康复措施也将从行为、饮食等诸方面减少高血压的诱发因素。
2.适应证和禁忌证
（1）适应证 低度危险组且对运动无过分血压反应的高血压患者，可进行非药物治疗的康复治疗。中度危险组、高度危险组和极高危险组的高血压患者应进行降压药物和运动治疗的综合康复治疗。对于目前血压属于正常高值者，也有助于预防高血压的发生，达到一级预防的目的。(https://www.daowen.com)
（2）禁忌证 任何不稳定的情况均属于禁忌证，包括急进型高血压、重症高血压或高血压危象，病情不稳定的3级高血压病，合并其他严重并发症，如严重心律失常、心动过速、脑血管痉挛、心力衰竭、不稳定型心绞痛、出现明显降压药的副作用而未能控制、运动中血压过度增高（达到220/110 mmHg）。继发性高血压应针对其原发病因治疗，一般不作为康复治疗的对象。
3.运动疗法 除了可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，还能增强肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。运动能增加食欲，促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。有持续运动的习惯：最好是做到有氧运动，才会有帮助。有氧运动同减肥一样可以降低血压，如散步、慢跑、太极拳、骑自行车和游泳都是有氧运动。
运动疗法适用于各级高血压的患者，对控制血压、预防心脑血管疾病十分有益。运动疗法是无糖尿病、无靶器官损害的1级高血压的主要治疗方法。2级和3级高血压患者则需先将血压控制达标后，再进行运动治疗。有节律的运动可改善血管的顺应性、降低血压。对老年高血压患者要在监护和指导下进行，应进行运动安全教育，注意把握运动频率和时间、运动强度、运动方式。
（1）运动频率和时间 老年高血压患者开始运动的时间要短，经过6周左右的适应阶段过渡到每次20～60 min，每周3～5次。由于老年人身体个体差异较大，每次运动时间要根据身体状况、对运动的耐受程度、主观运动强度来定，以感受到“稍感费力”为宜。高血压患者运动可分准备活动期5～10 min、持续活动期30～40 min、放松活动期5～10 min。
（2）运动强度 老年高血压患者运动时要保证有效的运动量，以达到治疗作用。运动强度应维持在中等程度以下，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为宜。高血压患者运动中应注意的是运动的目标是达到靶心率［最大心率（220-年龄）乘以70%为靶心率］。若合并其他疾病，难以达到靶心率，不应强求。如果求精确则采用最大心率的60%～85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动强度指标也可采用自感劳累程度（PRE），通常以PRE 12～14为宜。患者主观运动强度为“稍感费力”。
（3）运动方式 可根据患者身体状况和气候条件等选择运动方式。运动方式应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择有节奏、较轻松的运动，如太极拳、步行、踏车、划船器运动、游泳、登梯、降压体操等，避免对抗性强的运动，运动前应了解心血管功能情况，进行相应检查，防止意外发生。
（4）运动中监护 老年高血压患者的运动应在医务人员的指导和监护下进行，应对患者和家属进行相关知识的教育，掌握运动知识和方法及一些意外情况的处理。对合并有心脑血管疾病的患者更应该加强监护。
4.危险因素的控制
1）减轻体重 超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆积为典型特征的中心性肥胖还会进一步增加高血压等心血管与代谢性疾病的风险，降低升高的体重，减少体内脂肪含量，可显著降低血压。最有效的减重措施是控制能量摄入和增加体力活动。
体重指数（kg/m2）应控制在24以下。平均体重下降5～10 kg，收缩压可下降5～20 mmHg。高血压患者体重减少10%，可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减体重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调低脂肪并限制过多糖类的摄入，另一方面则需增加运动。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，如限盐等。
2）合理膳食
（1）减少钠盐 钠盐可显著升高血压及增加高血压的发病风险，而钾盐则可对抗钠盐升高血压的作用。我国各地居民的钠盐摄入量均显著高于目前世界卫生组织每日少于6g的推荐，而钾盐摄入则严重不足，因此所有高血压患者均应采取各种措施，尽可能减少钠盐的摄入量，并增加食物中钾盐的摄入量。
钠盐控制目标是每人每日摄入食盐量不超过6g。限钠盐首先要减少烹调用盐及含钠高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。我国南北方钠盐的摄入量有区别，北方居民应减少日常用钠盐一半，南方居民应减少1/3。限制钠的摄入的同时，应注意补钾，增加含钾多的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。
（2）减少膳食脂肪、补充适量优质蛋白质 将膳食脂肪控制在总热量25%以下，连续40天可使血压下降5%～12%。有研究表明，每周吃鱼4次以上与吃鱼最少的人相比，冠心病发病率减少28%。故应改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为：奶、蛋，鱼、虾，鸡、鸭，猪、牛、羊肉，植物蛋白，其中豆类最好。
（3）多吃蔬菜和水果 增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使血压下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。
（4）限制饮酒 饮酒和血压水平及高血压患病率之间呈线性相关，长期大量饮酒可导致血压升高，可诱发心脑血管事件发生，限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。高血压患者应尽量戒酒，如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30 g，女性不超过15 g。
3）增加体力活动 特别是脑力劳动者应增加体力活动，对控制血压是极其有利的。高血压患者增加体力活动前要了解一下自己的身体状况，以决定自己的体力活动的种类、强度、频度和持续时间。
一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益，而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每天应进行30 min左右的体力活动，每周则应有1次以上的有氧体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划船等。
4）减轻精神压力、保持心理平衡 心理或精神压力引起心理反应，是人体对环境中心理和生理因素的刺激做出的反应。长期、过量的心理反应，尤其是负性的心理反应会显著增加心血管病风险。应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力及纠正和治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。
长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其他一些慢性病的重要原因之一，对于高血压患者，这种精神状态常使他们采取不良的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性。对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。
5）戒烟 吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。尼古丁可使血压一过性地升高，降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。因此，戒烟是非常必要的。
5.理疗 适用于各级高血压患者，构成高血压防治及预防心、脑血管疾病的基础。1级高血压如无糖尿病、无靶器官损害即以此为主要治疗方式。2级、3级高血压患者需先将血压控制达标。
（1）超短波疗法 患者取坐位或卧位，用小功率超短波治疗仪，选取2个圆形中号电极，置于颈动脉窦的部位，斜对置，间隔2～3 cm，剂量Ⅰ°～Ⅱ°，时间10～12 min，每日治疗1次，15～20次为1个疗程。
（2）直流电离子导入疗法 患者取卧位，用直流电疗仪，先取1×（300～400）cm2电极，置于颈肩部，导入镁离子；2个150 cm2电极，置于双小腿腓肠肌部位，导入碘离子，电量15～25 mA，时间20～30 min，每日1次，15～20次为1个疗程。
（3）超声波疗法 患者取坐位，应用超声波治疗仪，于颌区（C2～C4脊椎旁及肩上部）涂抹接触剂，超声探头与皮肤紧密接触，连续输出，移动法，剂量0.2～0.4 W/cm2，时间6～12 min，每日1次，12～20次为1个疗程。此法适用于2级高血压的治疗。
6.中医治疗
（1）中药治疗 根据中医辨证施治的原则，选择合适的方剂或单方、验方治疗。
（2）针灸治疗 取三阴交、阴陵泉、太冲、照海、曲池、合谷、内关等穴位。每次选用数穴，交替使用，7～10天为1个疗程。也可使用耳针治疗，主穴为降压穴，如心、神门，配穴为皮质下、肾上腺、交感等，每次2～3穴，每天1次，7～10天为1个疗程。
7.心理治疗 高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳，这些又都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，遇事要冷静、沉着；当有较大的精神压力时应设法释放，向朋友、亲人倾吐或鼓励参加轻松愉快的业余活动，将精神倾注于音乐或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，从而维持稳定的血压。
长期高血压的患者会产生心理问题，影响整个治疗过程。心理治疗需要用辩证思维指导治疗，治疗方法要灵活，要因人因病而异，心理治疗与躯体治疗相结合，心理治疗要注意科学性和艺术性相结合。
（韦艳红）