二、康复评定
（一）心电图运动试验
1.心电图运动试验的目的 心电图运动试验可以发现静息状态下心电图不能反映出来的一些如心肌缺血、心律失常等变化；可发现一些运动后产生的问题，为患者的运动形式和运动量提供依据。因此，进行心电图运动试验的目的是进行心脏功能评估，制定运动治疗方案，决定药物治疗方案，判断预后，给患者提供心理等方面的支持，为患者重新获得运动能力、重返家庭和社会生活提供依据。
2.心电图运动试验程序
（1）排除运动试验绝对禁忌证 运动试验应在临床专科医生监督下进行。先要进行包括12导联ECG在内的全面的医学检查，排除有运动试验绝对禁忌证的患者。
（2）开始运动试验 运动应从低负荷开始，使患者能充分的适应，然后分阶段逐渐增大负荷量至患者的耐受极限，此即多阶段试验。每一阶段持续2～3 min，以使患者的反应达到稳定的状态。判断患者反应是否达到稳定状态的最简单指标就是其心率的波动范围为3～4次/分。在运动中和运动结束后5～15 min的恢复期内，每分钟均测量如下指标：VO2、BP、RR、HR、心率和自觉运动强度评分（Borg评分），同时还要观察患者一般情况的变化。
（3）试验终点 在试验之前应告知患者如何完成试验，而不应利用任何试验前估计患者的最大预期心率（MPHR），因为试验前估计的MPHR常常产生误导，这与患者服用减慢心率的药物有关。因此，在试验中采用Brog刻度表查出患者用力的反应［Brog自感劳累分级法（RPE）量表（表6-2-2）］。如果没有不良的体征或者症状，可允许患者运动达到最大的用力水平。
表6-2-2 自感劳累分级法（RPE）（由Brog设计的20级分类表）
3.心电图运动试验的方法
1）上肢心电图运动试验 适用于各种原因导致的下肢活动不便的患者，如有血管疾病、神经系统疾病、骨关节疾病等。利用上肢功量计完成，可将踏车运动试验设备的脚踏改为手摇装置即可。
2）下肢心电图运动试验
（1）功率自行车 功率自行车有半卧位和坐位两种方式。该方式的能量消耗取决于运动负荷，当负荷增加时要根据体重进行标准化。优点是可用于平衡功能不好和视觉功能不好的患者，身体上部分运动幅度小，测得的心电图和血压较准确。缺点是局部肌肉易疲劳，导致试验过早终止。
（2）运动平板试验 本试验患者身体相对固定，运动负荷主要取决于平板的速度和坡度，能量消耗的增加是自动标准化的，是我国首选的方法。优点是接近生活中的步行，涉及的肌肉较多，有利于减轻疲劳，避免过早终止试验。缺点是设备昂贵，获得心电信号差，不适合平衡障碍的患者。
（3）二阶段或跑步运动试验 这些方法不需要特殊设备，方法简单，但准确性差。跑步运动试验是根据完成一段规定距离（480 m）所需要的时间计算出代谢当量数（METS）。只适合没有功率自行车、运动平板的基层医疗单位。
代谢当量数（METS）是指在安静的休息状态下身体对氧的摄取量，用耗氧量来计算人体活动时对能量的需求，单位是METS。一般1 METS=3.5 mLO2/（min·kg）体重，用力越大，耗氧越多，METS值越高。METS值的测定需要运动肺功能检测设备。
4.心电图运动试验方案
（1）运动平板试验 最常用的是Bruce运动平板试验方案（表6-2-3）。该方案容易实施且耗时不长，但对于身体状况较差的患者，开始时的运动强度明显过高，因而不适用。于是便在此基础上降低了初始运动的强度，使之适合于所有的心脏病患者，此即改良的Bruce运动平板试验方案（表6-2-4）。另外，伴有心力衰竭患者更适合采用Naughton方案（表6-2-5）。
表6-2-3 Bruce方案
表6-2-4 改良的Bruce方案
表6-2-5 Naughton方案
（2）功率自行车试验 功率自行车试验也是分级试验，其中踏行的速率通常为50～60转/分，蹬踏的阻力则每3 min递增一次。
5.心电图运动试验结果解释 根据运动试验的结果，可将患者进行功能分类。这种分类对于确定患者康复运动所处的水平，判断其预后，帮助其进行娱乐等活动的安排都是十分有用的（表6-2-6）。
表6-2-6 基于VO2 max值的功能分类
6.注意事项
（1）运动试验结果的解释均应以良好的生理、病理生理、运动学和临床知识为基础，且应考虑患者年龄、性别、症状和危险因素。
（2）要考虑试验的敏感性和特异性，注意排除假阳性和假阴性。导致运动试验出现假阳性和假阴性结果的因素很多。据报道，运动试验的特异性对男性患者为80%～90%，对女性患者为70%，其敏感性为60%～80%。
（3）患者在运动试验中达到的最大运动量并不表示其可在这一运动量下安全地进行运动康复。一个患者如要以8 METS（代谢当量）水平较长时间地进行运动，则其最大有效代谢当量必须达到12 METS的水平。这一点是必须向患者交代清楚的。
7.心电图运动试验的禁忌证和停止指征(https://www.daowen.com)
（1）心电图运动试验的禁忌证 心电图运动试验是有风险的，应正确掌握其禁忌证，禁忌证根据风险不同分绝对禁忌证和相对禁忌证（表6-2-7）。
表6-2-7 心电图运动试验的禁忌证
（2）心电图运动试验的停止指征 心电图运动试验时出现下列情况应停止：运动产生胸痛、眩晕、头痛、晕厥、呼吸困难、乏力、出冷汗等；收缩压大于240 mmHg，舒张压大于120 mmHg；血压逐渐下降；ST段升高或压低超过3 mm。
运动试验中有下列情况之一应该立即终止。①出现了如下症状，如明显的疲劳、呼吸困难、心绞痛、眩晕、晕厥、发绀、面色苍白、乏力、出冷汗。②血压过高或过低，收缩压大于240 mmHg，舒张压大于120 mmHg；血压逐渐下降。③心电图异常，心电图出现ST段偏移＞1 mm、室上性心动过速、室性心动过速、各种类型的传导阻滞等。④达到预计亚极量运动水平，如根据年龄调整的75%是大心率值；或者是任意设定的工作负荷水平，即6 METs；1～20 Brog刻度表中的17等。这种方法常用于运动能力较低的出院前的患者。
（二）6分钟步行试验（6 MWT）
在20世纪60年代有学者提出了12 min步行试验，后来人们发现6 MWT和12 min步行试验高度相关，大多数患者能耐受。6 MWT目前广泛用于测定中度、重度功能障碍者的活动能力。
需要一条30 m的行走路线或走廊，起始线需要标明，每隔3 m做一个标识，返回点要放置圆锥形标志物。还需要一个计时秒表，以及一把椅子以备受试者休息时用。
患者应当在试验前2h不做剧烈运动，在试验前休息10 min，记录基线心率、血压和血氧饱和度。此试验不需要热身运动。由于存在学习效应，6 MWT是需要重复试验的，而且每两次重复的6 MWT的距离会更长。第二次试验可以在第2天或者在1周内完成，两次试验最短相隔不能少于1 h。
该试验记录受试者在6 min内能走的最远距离。美国胸科协会规定给予受试者标准指令：“试验对象在6 min之内能走多远就走多远。你可以在这条走廊上来回走。6 min步行时间是很长的，所以你可以自己发挥。你可能会喘不过气，感到疲惫。必要时允许你放慢速度，停止或休息。你可以靠墙休息，但你只要一能走就继续开始行走。围绕锥形标识来回行走。你应该围绕锥形标识迅速转身，毫不迟疑地返回相反的方向继续行走。现在我做示范。请注意我迅速转身的方式。”示范之后，问受试者：“准备好了吗？我将用这个计时器来记录你完成的圈数。每次你回到起始线我会按一下计时器。记住在6 min内尽可能快走，但是不能奔跑或慢跑。现在开始或者你准备好了随时开始。”
第一分钟过后，要对患者说：“你做得很好，你还有5 min。”第二分钟过后，告诉患者：“继续保持，你还有4 min。”3 min过后，告诉患者：“你做得很好，你已经完成了一半。”还剩下2 min时，说：“继续保持，你只剩下2 min了。”只剩下1 min时，说：“你做得很好，你只剩下1 min了。”
如果患者因为呼吸困难或者疲劳需要停下来，指令应该是：“你可以靠墙休息，然后当你感觉可以继续的时候继续行走。”在6 min试验结束前15 s，我们应该告诉患者：“一会儿我会告诉你停止，当我说停止时你只需要在原地停下来，我会走到你那里去。”当6 min结束，计时器响起声音时发出指令：“停。”检查者走近患者，如果需要可提供一把椅子让患者休息。记录患者走过的距离，记录行走后呼吸困难的水平，询问是否有阻碍患者走得更远的原因。
如果患者必须在6 min前停止，而且不能继续，让患者坐在椅子上休息，终止试验。
标准身高体重的女性平均步行速度是82～116 m/min，男性是96～133 m/min。
6 MWT通常在干预治疗前后进行，由相同的人员来实施两次试验。除了报告客观增加的步行距离外，也应报告有显著改善的主观临床症状。
（三）超声心动图运动试验
超声心动图通过超声成像可直观地观察到心肌的活动状态，了解心肌收缩、舒张功能及心脏血流变化情况，从形态上掌握心脏情况，获得心电图得不到的信息。
运动超声心动图是在常规运动心电图试验的基础上加做超声心动图检查，可提供休息和运动时室壁运动异常的信息。运动超声心动图可在半卧位踏车上进行检查。运动后的超声心动图比静态超声心动图更能获得潜在的信息，提高检查的敏感性。为了减少运动的干扰，一般采取卧位踏车的方式，以保持超声探头在运动时稳定在胸壁上操作。较少用运动平板和坐位踏车。运动方案可参考心电图运动试验。
（四）NYHA心功能分级
NYHA心功能分级是为评价患者心功能状态提供客观指标。NYHA功能分级基本上描述了因活动能力下降而引起的功能储备减少。美国纽约心脏病协会标准委员会于1994年颁布的《NYHA心功能分级标准》如下。
Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。平时一般活动不引起劳累、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状。平时一般活动下可出现劳累、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无自觉症状。低于平时一般活动即引起劳累、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动均使症状加重。
（五）康复治疗危险程度评定
美国纽约心脏病协会制定了冠心病危险分层标准，对判断康复治疗的危险程度有指导意义。
A级：状似健康人，运动无危险。活动准则：除了基础原则外，无其他限制，不需要心电图和血压监测，不需要医学指导。
B级：有稳定型心脏病，参加剧烈运动的危险性较低，但高于状似健康人的患者。中等强度不增加危险性。活动准则：根据专业人员制定的个人运动处方活动。无运动处方时，只可以步行运动。心电图和血压监测：如果患者可以自我控制运动强度，则由医务人员指导按运动处方活动，其他运动由非医务人员指导。
C级：有稳定型心脏病，参加剧烈活动危险性低，但不能自我调节运动或不能理解医生所建议的运动水平。活动准则：根据专业人员制定的个人运动处方，可在经过基本心肺复苏技术训练的非医务人员监护或家属电子监护条件下运动。心电图和血压监测：在运动处方性运动时需要医务人员的指导，在其他运动时可由非医务人员指导，帮助协调运动水平。
D级：运动时有发生中至高度心脏并发症危险的患者。活动准则：必须有专业人员指定的针对性运动处方。心电图和血压监测：在安全性确定之前，康复活动需连续监护。安全性必须在12次训练课以上才能确定。医学指导：在安全性确定之前的康复活动，应给予医学指导。
E级：活动受限的不稳定型心脏病。活动准则：不做任何健身性活动。应集中力量治疗疾病使其恢复D级以上。日常生活水平应该由主管医师确定。