三、治疗
（一）一般治疗
1.心绞痛
（1）抗心绞痛药物：主要为血管扩张剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等，通过降低心肌收缩力、减慢心率和降低外周血管阻力的方式，降低心肌耗氧量。
（2）休息：发作时立即停止体力活动和任何引起情绪激动的行为。
（3）吸氧：吸氧有助于缓解症状。
（4）严重发作者可以考虑溶栓治疗。溶栓治疗可以用于严重不稳定型心绞痛或者急性冠脉综合征，但是治疗必须早期进行。
（5）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
（6）外科手术治疗，行主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）
（7）运动训练疗法。
2.心肌梗死
（1）再灌注心肌治疗：急性期立即行经皮冠状动脉介入治疗、溶栓治疗或行主动脉-冠状动脉旁路移植术。
（2）药物处理原则与心绞痛相似。
（3）在不增加心脏负荷的前提下，逐步开始肢体和呼吸运动锻炼。
附：冠心病患者的二级预防（为了便于记忆可归纳为A、B、C、D、E为符号的五个方面）
A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）
Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗
B Bete-blocker β受体阻滞剂，预防心律失常
Blood pressure control 控制好血压
C Cholesterol lowing 控制血脂水平
Cigarette quiting 戒烟
D Diet control 控制饮食
Digarette treatment 治疗糖尿病
E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）
Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼
（二）康复治疗
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的康复是指在充分的药物治疗和必要的血管重建的基础上综合采用主动积极的身体、心理、行为和社会活动的训练与再训练，帮助患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理想状态，提高生活质量的过程。同时强调积极干预冠心病危险因素，阻止或延缓疾病的发展，减轻残疾和减少再次发作的危险。
1.康复分期 根据冠心病康复治疗的特征，国际上将冠心病康复治疗分三个时期。
（1）Ⅰ期康复 急性心肌梗死或畸形冠脉综合征住院期康复，包括冠状动脉血管内成形术和冠状动脉分流术后早期康复，时间为2周以内，发达国家此期已经缩短到3～7天。
（2）Ⅱ期康复 患者出院开始到病情稳定为止，时间为5～6周。由于急性阶段缩短，Ⅱ期的时间也趋向于逐渐缩短。
（3）Ⅲ期康复 处于较长期稳定状态，或过渡期过程结束的患者，包括陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛、隐性冠心病、冠状动脉血管内成形术和冠状动脉分流术等，一般是2～3个月。自我锻炼应该持续终生。有人将终生维持的锻炼列为第Ⅳ期。
2.康复治疗原理
1）Ⅰ期康复 通过适当活动，减少或消除绝对卧床休息所带来的不利影响。过分卧床休息可导致以下结果。
（1）血容量减少（心血管反馈调节机制），导致每搏量和心排出量降低，代偿性心率加快。
（2）回心血量增加，心脏前负荷增大，心脏射血阻力相对增高，心肌耗氧量相对增加。
（3）血流较缓慢，血液黏滞性相对增加，血栓和栓塞的概率增加。
（4）横膈活动降低，通气及换气功能障碍，排痰困难，合并肺炎和肺栓塞的概率增加。
（5）运动耐力降低，最大吸氧量每天降低约0.9%。
（6）胰岛素受体敏感性降低，葡萄糖耐量降低。
（7）患者恐惧和焦虑情绪增加，肾上腺皮质激素分泌增高。
2）Ⅱ期康复 设立Ⅱ期康复是基于心肌梗死瘢痕形成需要，6周左右的时间，而在心肌瘢痕形成之前，患者病情仍然有恶化的可能性，进行较大强度的运动的危险性较大。因此患者在此期主要是要保持适当的体力活动，逐步适应家庭活动，等待病情完全稳定，准备参加Ⅲ期康复锻炼。有的康复中心在Ⅱ期开始进行心电监护下的运动锻炼，其实际效益尚有待论证。
3）Ⅲ期康复
（1）外周效应 心脏之外的组织和器官发生的适应性改变，是公认的冠心病和各类心血管疾病康复治疗机制。外周效应需要数周时间才能形成，停止训练则丧失，因此训练必须持之以恒。
（2）中心效应 训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成（冠脉生物搭桥），冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性相应提高。动物实验已经获得积极的结果，但是临床研究尚有待进行。
（3）危险因素控制 心血管危险因子的控制，是康复治疗和预防的重要方面，主要包括：①改善脂质代谢异常；②改善高血糖及糖耐量异常；③控制高血压；④改善血液高凝状态；⑤帮助戒烟。
3.康复治疗的基本原则
（1）个性化原则：根据患者性别、年龄、病情、病程、康复治疗目标、心理状态和需求，制定适合患者特点的康复治疗计划和方法。
（2）循序渐进：康复治疗要科学有序，要有掌握运动技能和学习适应性的过程。治疗从小剂量开始，通过系统的康复评定，选择适合患者的康复治疗方式和治疗量。
（3）持之以恒：冠心病的康复需要长期进行，才有可能产生或维持康复治疗效果。
（4）以兴趣为方法：按照患者的个人兴趣安排康复治疗，可以提高患者参与并坚持康复治疗的积极性和主动性，配合医生完成好各项康复治疗内容。
4.康复治疗的适应证和禁忌证
1）适应证
（1）Ⅰ期康复治疗的适应证 患者生命体征平稳，安静心率＜110次/分，无明显心绞痛，无严重心律失常，无心源性休克，无心力衰竭，体温正常。
（2）Ⅱ期康复治疗的适应证 患者病情稳定，运动能力达到3个代谢当量（METs）以上，家族活动无明显症状和体征。
（3）Ⅲ期康复治疗的适应证 患者病情稳定。病种包括陈旧性心肌梗死、稳定型心绞痛、冠状动脉血管内成形术后、冠状动脉分流术后、心脏移植术后、安装起搏器后等。
2）禁忌证 凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。稳定与不稳定是相对的，与康复医疗人员的技术水平、训练监护条件、治疗方案理念都有关系。此外，患者不理解或不合作康复治疗者不宜进行康复治疗。
（1）Ⅰ期康复治疗的禁忌证 血压异常，严重心律失常，心源性休克，心力衰竭，不稳定型心绞痛，新近出现的心肌缺血改变，体温超过38 ℃，急性心肌炎，心包炎，新近发生的血栓，糖尿病控制不良，手术切口异常，患者不配合康复治疗。
（2）Ⅱ期康复治疗的禁忌证 同Ⅰ期康复治疗的禁忌证。(https://www.daowen.com)
（3）Ⅲ期康复治疗的禁忌证 心力衰竭，严重心律失常，不稳定型心绞痛，严重高血压未控制，急性肺动脉栓塞，肺水肿，急性心包炎，心肌炎，心内膜炎，全身性急性炎症，主动脉瘤，严重主动脉瓣狭窄或主动脉下狭窄，血栓性脉管炎或心脏血栓，精神病发作期。
（三）康复治疗方法
1.I期康复治疗方法 患者生命体征稳定后、无并发症即可开始。治疗从小剂量开始逐渐增加，根据患者的自我感受，病情无加重、生命体征稳定、无并发症即可进行，尽量进行可以耐受的日常生活。
（1）康复目标 低水平运动试验阴性，可以按正常节奏连续行走100～200 m或上下1～2层楼而无症状体征。运动能力达到2～3代谢当量（METs），能够适应家庭生活，使患者理解冠心病的危险因素及注意事项，在心理上适应疾病的发作和处理生活中的相关问题。
（2）治疗周期 一般7天，急性心肌梗死可以适当延长至14天，未进行溶栓或溶栓失败也未进行血管重建治疗者可以延长至28天。
（3）治疗方案 以循序渐进地增加活动量为原则，康复治疗采用团队合作模式，即由心脏科医师、康复科医师、康复治疗师（物理治疗、作业治疗、心理治疗等）、护士、营养师等共同工作。此期一般在心脏科进行。
康复运动内容包括床上活动、呼吸训练、坐位训练、顺利排便、上下阶梯等。
床上活动从肢体活动开始，活动顺序由远端到近端，由不抗阻力运动过渡到抗阻力运动。活动过程中患者呼吸平稳，如患者无费力和憋气的感觉可增加强度，自己进食，垂腿于床边，吃饭、洗脸、刷牙、穿衣等日常生活活动可早期进行。呼吸训练主要是腹式呼吸训练，呼气和吸气要均匀连贯。坐起训练先抬高床头进行有支托的坐位训练，逐渐进行独立坐位训练。步行训练从站立训练开始，无不适感后进行心电监护下床边步行训练，此时注意控制训练量。保持大便通畅十分重要，要注意调整饮食结构，养成良好的排便习惯，必要时使用通便剂。上下阶梯要注意控制速度，保持呼吸平稳，无不适感。当患者可连续行走200 m无症状、无心电图异常时可以出院。心理康复和宣传教育患者急性发病后会出现焦虑和恐惧感。护士和康复治疗师必须安排好医学常识教育，使其理解冠心病的发病特点、注意事项和预防再次发作的方法。特别强调戒烟、低脂低盐饮食、规律的生活、个性修养等。康复治疗方案可采取阶梯方式训练（表6-2-8）。
表6-2-8 冠心病I期康复治疗方案
续表
注：“帮助”是指在他人帮助下完成；“独立”是指患者独立完成。
如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或进行日常活动时心率增加小于10次/分，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/分左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/分，或出现不良反应，则应退回前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。为了保证活动的安全性，可以在医学或心电监护下开始所有的新活动。在无任何异常的情况下，重复性的活动不一定要连续监护。
2.Ⅱ期康复治疗方法
（1）康复目标 逐步恢复日常生活活动能力，包括轻度家务劳动、娱乐活动等。当运动能力达到4～6代谢当量（METs）时，生活质量可得到提高。对体力活动没有更高要求的患者可停留此期。
（2）治疗周期 一般需要6～12周。无明显异常表现的患者要进行6～8周时间即可到达6 MTEs的运动负荷，并顺利进入冠心病的Ⅲ期康复。
（3）治疗方案 常用的锻炼方法是行走。活动内容包括散步、家族卫生、做饭、园艺活动、附近购物、医疗体操等，逐渐增加其耐力，每天进行，在活动强度为最大心率的40%～50%时，活动时心率增加小于13～15次/分，一般无需医护监测。而进行较大强度活动时可采用远程心电图监护系统监测，或由有经验的康复治疗人员观察康复治疗的进程，以确立安全性。无并发症的患者在家属帮助下逐步过渡到无监护活动。应循序渐进，安全提高运动负荷。可参与Ⅱ期康复程序，每周门诊随访一次，任何不适均应暂停运动，及时就诊。
3.Ⅲ期康复治疗方法
1）康复目标 巩固Ⅱ期康复成果，控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前的生活和工作。此时期的运动试验证实患者可安全完成7～8 METs的运动强度，为了保持改善的身体状况，更进一步提高耐力，改善心血管功能，应继续保证锻炼。此期可以在康复中心完成，也可以在社区进行。
2）治疗时间 可能需要6～12个月，要帮助和鼓励患者坚持按运动处方的要求进行，持之以恒，维持康复效果。
3）治疗方案 全面康复方案包括：有氧训练、循环抗阻训练、柔韧性训练、医疗体操、作业训练、放松性训练、行为治疗、心理治疗等。其中有氧训练是最重要的核心。
（1）运动方式 步行、登山、游泳、骑车、慢跑、太极拳等，近年来肌力练习和循环力量训练是新的有氧训练的方法，左心室功能良好的患者应用这些方法危险性很低，但左心室功能损害的患者肌力训练可能出现失代偿，所以此类患者和有不稳定型心绞痛、心律失常的患者不应做这些训练。
（2）训练形式 分为间断性和连续性运动。间断性运动是指基本训练期间有若干次高峰靶强度，高峰强度之间强度降低。优点是可以获得较高的运动强度刺激，同时时间较短不至于引起不可逆的病理性改变。缺点是需要不间断地调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动是指训练时期的靶强度持续不变。优点是简便，患者相对比较容易适应。
（3）运动量 此期的运动量是每周的总运动量在2929～8368 kJ（700～2000 kcal），相当于步行或慢跑10～32 km。运动量的基本要素为强度、时间、频率。
①运动强度 运动训练所规定达到的强度叫靶强度。可用心率、心率储备、代谢当量、主管用力计分等表示。靶强度一般是40%～80%VO2max（最大吸氧量）或代谢当量，或70%～85%最大心率，或60%～80%心率储备。靶强度越高，产生心脏中心训练效应的可能性越大。靶强度与最大强度的差值是训练的安全系数。
②运动时间 每次运动训练的时间。靶强度一般持续10～60 min。在额定运动总量的前提下，训练时间与强度成反比。准备活动和结束活动另外计算。
③运动频率 指每周运动的次数。一般为每周3～5天。
（4）训练实施 每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。
4.注意事项
（1）选择适当的运动，避免竞技性运动。
（2）只在感觉良好时运动。感冒或发热症状和体征消失2天以上再恢复运动。
（3）注意周围环境因素对运动反应的影响。寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度，避免在阳光下和炎热气温时剧烈运动；穿戴宽松、舒适、透气的衣服和鞋；上坡时要减慢速度；饭后不做剧烈运动。
（4）患者需要理解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。药物治疗发生变化时，要注意相应调整运动方案。参加训练前应该进行尽可能充分的身体检查。对于参加剧烈运动者尽可能要先进行心肺运动试验。
（5）警惕症状。运动时如发现心绞痛或其他症状，应停止运动，及时就医。
（6）训练必须持之以恒，如休息4～7天及以上，再开始运动时宜稍降低强度。
（7）合并高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，应注意运动后血压、血糖变化及时调整药物。
（四）健康宣教
冠心病教育与康复治疗有很密切的关系，通过健康宣教使患者认识到治病的长期性，掌握防病、治病知识，建立战胜疾病的信心，取得预期治疗效果。健康宣教包括以下几方面内容。
1.医学知识教育 向患者介绍冠心病的有关知识，使之了解冠心病的病因、常见的临床症状、防病与治病的知识，遇到问题做到早发现、早诊断、早治疗，使患者积极参与预防保健，积极配合治疗。
2.饮食治疗教育 饮食治疗是老年冠心病的基本治疗手段之一，控制好饮食有利于取得良好效果。通过饮食治疗教育，使患者在饮食方面能够掌握各膳食结构和数量，做到定时定量、少食多餐，每日4～5餐，每餐6～7分饱。
食物选择的原则是低盐、低动物脂肪、低热量、低胆固醇食物，多食水果、蔬菜等富含维生素及植物蛋白的食物，保持营养平衡，避免暴饮暴食，避免饮浓茶、咖啡等饮料，忌烟酒。对于体态肥胖的老年人，通过饮食控制使血压、体重趋向标准化。
3.运动治疗教育 通过教育使患者了解运动治疗的基本原理和原则、运动治疗的方式和方法，了解适合自身的运动强度、运动频率和运动内容。患者做到运动适量，循序渐进，可以取得应有的治疗效果，提高患者的身体素质。
4.药物治疗教育 药物治疗是促使本病康复的重要手段，应用何种药物应在医生的指导下进行。医务人员应明确老年人用药特点、用药原则、药理作用、需要观察项目与可能发生的不良反应，以达到合理用药，增加疗效。指导患者或家属知道所患疾病常用药物的用法、剂量、不良反应，以及剂量不足或超量应用的危害。
因老年人记忆力差，听力及视力下降，要反复强调服药时间、方法、剂量，选择易于辨认的剂型，安全、合理用药。让患者和家属了解药物的副作用，发现问题及时就诊、及时停药。
5.生活方式教育
（1）家庭环境 舒适的家庭环境可以使患者心情愉悦、增加食欲、促进疾病恢复，故应保持居室空气清新、温湿度适宜、光线充足、清洁整齐，并告知患者使其明白环境对防病、治病的影响。
（2）睡眠指导 睡眠的质量对身体状态有很大的影响，特别是保持冠心病患者的良好睡眠，对疾病的康复十分重要。指导患者睡前用温水洗脚以消除疲劳，不喝刺激性饮料，养成早睡早起的习惯，规律睡眠，夜间如有不适及时呼叫。
（3）预防便秘 便秘可增加心脏负担，引起冠心病发作，告知患者便秘对心血管疾病的危险。预防便秘从改变饮食习惯着手，多食粗纤维食物，养成每日定时排便的习惯，必要时使用缓泻药帮助排便。
（4）洗澡 洗澡时水的温度、水的深度及洗澡时间均是诱发冠心病的原因，老年人应在身体允许的情况下洗澡。通过教育让老年人掌握安全洗澡的方法，了解缺氧的早期症状及洗澡过程中的反应。洗澡时水的温度应控制在40 ℃以下，水的深度是平脐或乳腺水平，洗澡时间不超过20 min，最好由家人陪伴，避免应激状态下洗澡。不在饱饭后洗澡，洗澡的安全时间是饭后一小时以后，洗澡后卧床半小时。
应选择换气良好的环境及沐浴，洗澡时带上急救药，如出现心慌、胸闷等立即终止洗澡，必要时立即到医院就诊。浴室及浴盆注意防滑。
6.心理教育 老年人具有情绪急躁、容易冲动，有多疑、喜静、固执等心理特点，当发现自己患有冠心病时，上述心理特点表现得更为突出，并出现悲观失落、焦虑恐惧、担心死亡等情况。应针对不同的心理状态，采取相应的健康教育方式解决患者的心理问题。
（1）减轻心理压力与反应 对有上述心理问题的老年患者，帮助他们正确认识与对待已发生的疾病，让他们明白不良的心理状态对冠心病预后的影响。用真诚和蔼的语言关心体贴他们，倾听其陈述，了解他们心理状态和心理需求，针对问题进行心理分析，帮助他们如何进行必要的心理调节，引导他们正视病情，使他们树立战胜疾病的信心。
（2）增加信任度 对于易猜疑的老年患者，要尽早取得他们的信任，减少猜疑与误会，在与他们教育过程中做到自然、大方，并注意在传递感情技巧的同时给予鼓励与安慰，增加信任与安全感，使其心情放松，以最佳的心态来接受和配合治疗护理，从而取得最佳疗效，早日康复出院。
7.对家属及照顾者的教育 教育患者家属及照顾者了解疾病知识、遇到患者不适等问题的处理方法。在对患者进行知识宣教的同时可邀请家属参与，配合医院为患者治疗。教会家属及照顾者测量脉搏、血压的方法，了解运动、饮食、药物治疗的有关知识，学会怎样为患者创造良好的家庭护理环境。
（韦艳红）