六、康复治疗
老年糖尿病的康复目标是应用各种康复手段控制血糖，使其尽量控制在合适水平，减少并发症的发生，终止或者逆转慢性并发症的发展，最大限度地降低致残率和死亡率，提高日常生活能力及生活质量。我国人口老龄化的程度逐年增加，对老年糖尿病患者血糖控制的原则是安全降糖，要综合考虑老年患者的各种情况（包括其病程、病情、医疗支持情况、并发症发生情况、神经系统情况、认知能力以及伴随用药等）。将易出现功能缺陷、认知障碍、抑郁、跌倒、尿失禁及营养不良等一组临床症候群的老年2型糖尿病患者定义为“老年综合征”，以加强对老年2型糖尿病的重视，避免各种危险因素间的累加效应。治疗期间，要重点防止低血糖的发生。强调在不出现低血糖的前提下根据患者情况制定个体化控制目标，达到适度血糖控制的目的。对老年糖尿病患者的治疗，既要较好控制血糖，又要防止低血糖的发生。
（一）非药物治疗
1.康复教育 对糖尿病患者及家属进行康复宣教，使其掌握糖尿病的知识，认识到依靠自己，做好自我监测，才能较好地配合医护人员，最终获得较好的治疗效果。良好的心理状态有助于调动患者的主观能动性，有助于稳定病情，促进身心健康，提高生活质量。教育患者应保持乐观、积极的心态，接受事实，珍惜生命，积极配合治疗，促进康复。平时应定期监测血糖、尿糖，并做好记录。因为它可以直接反映出血糖控制情况。
（1）重视糖尿病防治知识及宣教。患糖尿病的老年人往往存在焦虑心理，对本病认识不足，过分担忧。对糖尿病患者及家属进行康复宣教，使其掌握糖尿病的知识，最终获得较好的治疗效果。
（2）宣教患者饮食治疗是老年糖尿病的基本治疗手段，适当控制饮食可减轻胰岛β细胞的负担，要做到严格控制主食，定时定量进食，同时也要做到均衡营养，保持体重稳定在标准体重的±5%以内。
（3）老年糖尿病患者进行体育锻炼非常有益，运动可以减轻体重，改善血脂和血糖水平，更重要的是运动可以增加胰岛素的敏感性，降低血压，降低高凝血症的危险。三餐后散步20～30 min是老年患者改善餐后血糖的有效措施之一。
2.饮食治疗 糖尿病的饮食治疗是老年糖尿病的基本治疗手段，适当控制饮食可减轻胰岛β细胞的负担，要做到严格控制主食，定时定量进食，同时也要做到均衡营养，保持体重稳定在标准体重的±5%以内，以保持较高的生活质量。2017年5月中国营养学会发布了《中国糖尿病膳食指南（2017）》，为糖尿病患者的膳食管理提供了八大推荐意见：①吃、动平衡，合理用药，控制血糖，达到或维持健康体重；②主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类占1/3；③多吃蔬菜，水果适量，种类、颜色要多样；④常吃鱼禽，蛋类和畜肉适量，限制加工肉类；⑤奶类豆类天天有，零食加餐合理选择；⑥清淡饮食，足量饮水，限制饮酒；⑦定时定量，细嚼慢咽，注意进餐顺序；⑧注重自我管理，定期接受个体化营养指导。糖尿病饮食的建议：主食可以粗略定为300～400 g/d，每日糖类占总热量50%～60%，10%～20%为单不饱和脂肪酸，10%～20%为蛋白质（每公斤标准体重0.8～1.0 g），少食多餐（每日至少5～6次），有利于降低餐后血糖的峰值。主食以粗粮混合为宜，高纤维饮食能使血糖吸收缓慢，以降低血糖的峰值。水果不宜多吃，应选用含糖量少，果胶纤维素含量高的水果。
3.运动疗法
1）运动疗法的作用机制 运动疗法是糖尿病治疗的两大基石之一。老年糖尿病患者进行体育锻炼非常有益，运动可以减轻体重，改善血脂和血糖水平，更重要的是运动可以增加胰岛素的敏感性，降低血压，降低高凝血症的危险性等。
2）运动治疗方法 老年肥胖症的运动治疗主要以中低等强度、有氧运动为主，辅助以力量性运动及球类运动等；患者可以根据自己身体情况、心肺功能情况选择不同的运动形式；
（1）有氧运动 在开始制定运动方案之前，应仔细询问病史的体格检查。其原则是因人而异，量力而为，循序渐进，持之以恒。糖尿病运动疗法应做“有氧运动”，每周3～5次。推荐如下几种运动。①快慢步行：步行速度可采取快慢结合的方式，先快步行走5 min，然后慢速行走5 min，然后再快行，这样轮换进行。步行速度亦可因人而异。身体状况较好的轻度肥胖患者，可快速步行，每分钟120～150步；不太肥胖者可中速步行，每分钟110～115步；老年体弱者可慢速步行，每分钟90～100步。开始每天半小时即可，以后逐渐加大到每天一小时，可分早晚两次进行。②室内运动：蹲下起立，开始每次做15～20次，以后可增加至100次。③仰卧起坐：开始每次做5次，以后逐渐增加至20～50次。④床上运动：分别运动上、下肢，做抬起放下、左右分开等动作。适合体质较弱的患者。评价心血管状况和确定有无脑血管并发症。三餐后散步20～30 min是老年患者改善餐后血糖的有效措施之一。如果参加较剧烈的体育锻炼，以心率小于每分钟170次为最大的运动时心率。身体条件好的患者，可以慢跑、跳绳、上楼梯、爬山、骑自行车、游泳、跳韵律操。
（2）适应证及禁忌证
①适应证 糖耐量异常、无显著高血糖及并发症的老年糖尿病患者是运动治疗的绝对适应证。有微量蛋白尿、无眼底出血、轻度周围神经病变等轻度合并症是相对适应证。
②禁忌证 有酮症酸中毒及高渗性昏迷、急性肺部感染；低血糖倾向；严重糖尿病肾病；严重糖尿病视网膜病变；严重心脑血管疾病（脑梗死、脑出血急性期；不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、恶性心律失常、短暂性脑缺血发作等）；严重的糖尿病足等。
（3）运动注意事项 运动前后及时补水，运动中要仔细观察情况，发现异常要及时调整运动量。运动要随身携带含糖食物或葡萄糖，以备发生低血糖时备用。对于不便行动的患者，经常协助其开展被动活动，按摩身体受压部位，预防各类并发症的发生。老年人神经系统能力、认知能力及平衡能力下降，多种疾病并存，易出现跌倒等一系列情况，在运动时要关注，以免发生意外。
（二）药物治疗
1.磺脲类 磺脲类药物主要通过直接刺激胰腺β细胞促进胰岛素的释放，但对胰岛素合成无影响，适用于具有一定胰岛功能、无急性并发症的轻、中度糖尿病患者。然而长期刺激β细胞分泌胰岛素可引起β细胞上磺脲类受体数目减少和亲和力降低，从而出现β细胞疲劳和药物的继发性失效。氯磺丙脲是第一代磺脲类药物，因其不良反应多，持续时间长达60～72 h，老年患者应避免使用。格列吡嗪是第二代磺脲类药，通过肝脏代谢成为无活性的产物，适合老年糖尿病和并发轻度肾功能不全的患者。新一代的磺脲类药格列苯脲是一种长效药，可选择性地作用于胰岛β细胞的钾泵上，从而将非胰腺活动降至最小，无疑在减少心血管反应方面更有优势。磺脲类已经应用多年，并且是二甲双胍联合用药中最便宜的；但是磺脲类不论是单用还是联合用药均可增加轻度、中度、严重低血糖发生风险。但尚无证据支持使正在服用磺脲类的无不良反应的患者更改药物，尤其是那些正在服用磺脲类、血糖控制良好且无明显不良反应的患者。中国大规模横断面调查研究发现，口服降糖药治疗仍是治疗2型糖尿病的主要方案。虽然二甲双胍被多数指南推荐为治疗2型糖尿病的一线用药，但对于二甲双胍不耐受或存在禁忌证的患者，可以考虑将磺脲类药物作为一线用药。对于新诊断的糖化血红蛋白（hemoglobin Alc，HbAlc）＞7.5%的2型糖尿病患者，可以选择作用机制互补的两种降糖药物联合应用。结合中国国情和中国2型糖尿病患者的特点，磺脲类药物联合二甲双胍是推荐的联合治疗方案之一。(https://www.daowen.com)
2.双胍类 双胍类药作用机制：一是增进外周组织细胞对葡萄糖的利用，有与胰岛素相同的作用；二是抑制肠壁细胞对葡萄糖的摄取，并有抑制肝及肾脏糖异生作用，双胍类药物的降血糖作用依赖于胰岛素的存在。双胍类药物适用于肥胖的2型糖尿病患者，与磺脲类药物合用有协同作用，与胰岛素合用可以减少胰岛素的用量。
2017年ACP《2型糖尿病口服药物治疗临床实践指南》指出：当需要药物治疗时，临床医生应首选二甲双胍，以改善血糖。二甲双胍的作用机制是通过减少肝葡萄糖的输出、抑制糖异生、改善胰岛素抵抗、增加外周组织对血糖的敏感性、减少小肠内葡萄糖的吸收，进而使血糖有效下降的。此外，二甲双胍有助于减重，降低低血糖发生风险，且其价格较其他药物便宜。临床研究表明，二甲双胍单独使用能有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖、餐后血糖水平，去除安慰剂效应后可使糖化血红蛋白水平下降1.0%～2.0%。二甲双胍可使新诊断的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白水平降低1.8%，且不受体质影响。在相似的基线糖化血红蛋白水平条件下，最佳有效剂量（2000 mg/d）的二甲双胍的降糖疗效强于其他口服降糖药物。此外，二甲双胍具有心血管保护作用。有研究表明，长期使用二甲双胍治疗可使新诊断的2型糖尿病患者及已经发生心血管疾病的2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险下降。且除SGLT-2抑制剂外，二甲双胍的减重效果优于其他口服药物，可能的机制为：抑制食欲，减少热量摄入，改善高胰岛素血症，降低基础胰岛素、负荷后胰岛素水平，增加胰岛素敏感性。常见不良反应主要表现在胃肠道方面，多出现在用药早期，故应从小剂量开始逐渐加量，多数患者长时间服用后可耐受，胃肠道不适症状消失。结合二甲双胍的有效性、安全性及消费价格，在排除禁忌证的情况下，推荐改善生活方式仍不能使血糖达标的2型糖尿病患者在需要药物治疗时，首选二甲双胍。
3.噻唑烷二酮类（TD）新型的降血糖药物，可以增加外周组织对胰岛素的敏感性。噻唑烷二酮类是新开发的一种很有前途的胰岛素增敏剂，为过氧化增殖因子活化受体-γ激动剂，通过增强肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高胰岛素活性，从而达到降糖效果，且没有发生低血糖的危险。同时该类药也能降低血脂，降低糖化血红蛋白，减少胰岛素分泌，并有保护β细胞，改善胰岛素应答的作用。目前有多种TD类药物，曲格列酮、罗格列酮和吡格列酮等，罗格列酮效果最强。曲格列酮为第2代药物，但有时有致命性肝中毒，在欧洲和美国已停用，吡格列酮尚未有肝毒性发现。该药可单用，或与双胍类、磺脲类药物联合使用，或与胰岛素联合使用。单独使用时可降低糖化血红蛋白1%～2%，与胰岛素合用，可以减少胰岛素用量30%～50%，一些患者可以完全停用胰岛素。和双胍类药物联合使用并不引起低血糖。
4.α葡萄糖苷酶抑制剂 α葡萄糖苷酶的家族中包括葡萄糖淀粉酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶、乳糖酶、水解淀粉戊寡糖、单糖和葡萄糖。α葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜唐苹）能与α葡萄糖苷酶竞争性结合，其亲和力比蔗糖、淀粉大1万～10万倍。当患者进食时，同时服用α葡萄糖苷酶抑制剂，酶与糖类结合位点减少，这样就减少了上段小肠糖吸收高峰，延缓糖的吸收，从而抑制餐后高血糖。该药主要降低餐后血糖，可以单用，也可与胰岛素（或双胍类或磺脲类药物）联合使用。α葡萄糖苷酶抑制剂不同于磺脲类药，不刺激β细胞分泌胰岛素，单独使用不产生低血糖，并通过降低餐后高血糖使胰岛素的需要量减少，适宜于老年糖尿病患者。α葡萄糖苷酶抑制剂不良反应极少，主要副作用是肠胀气，伴有肠道感染时不宜使用。
5.胰岛素 老年糖尿病胰岛素应用新见解——主张更积极、尽早应用胰岛素。过去对老年人用胰岛素治疗比较保守，仅用于重型、伴严重并发症合并症及手术应激状况时。近年来的研究表明，随着糖尿病病程进展，老年糖尿病患者对口服降糖药反应日差，血糖控制不良增多，另一方面，老年糖尿病往往并存多种心脑肾血管并发症，这一发展趋势表明有更多的老年糖尿病患者使用胰岛素。胰岛素应用的最新观点主张尽早单独或联合使用胰岛素治疗，这有利于降低高血糖毒性反应，减少对胰岛β细胞的刺激，防止其功能衰竭而发生严重并发症。推荐老年糖尿病患者联合用药，白天给予口服降糖药，睡前注射胰岛素以补充夜间基础胰岛素水平。
（三）基因治疗
老年糖尿病多为2型糖尿病，在2型糖尿病众多候选基因中，胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖激酶基因、糖原合成酶基因等显示与2型糖尿病的发病有关。随着研究的不断深入，将会开放包括基因治疗在内的综合临床防治。
（四）心理康复
随着医学模式的转变，心理社会因素对疾病的影响越来越受到重视。而糖尿病作为一种心身疾病，其发生、发展与转归还与心理社会因素有关。许多老年2型糖尿病患者因疾病折磨出现忧愁善感、思维迟缓、悲观绝望的情绪，不仅加重病情的恢复，延缓疾病的康复，而且显著影响患者的心理健康，导致其生活质量明显下降，已引起人们的广泛关注。为此，在治疗的同时给予合理的心理干预，比如细心地观察患者的情绪变化，及时与患者进行沟通与交流，适当进行放松训练等，有利于控制血糖水平的波动，缓解负面心理情感，从而提高生活质量。
1.松弛放松 采用渐进性放松法，在安静的环境中患者采取舒适放松的坐位和卧位，做3次深呼吸，每次呼吸持续5～7s。先紧握你的右手，持续5s后放松右手，重复1次。每天采用此方法2次。
2.认知干预 主要包括聆听、解释、理解、鼓励、疏导等，具体方法就是对患者有耐心，具体患者具体分析，积极进行心理疏导。实施集体糖尿病健康教育讲座，由副主任医生授课，每周授课1次，每次40 min。授课内容包括糖尿病基础知识、使用药物治疗的注意事项、干预方法的实施及注意事项等。要跟患者建立良好的医患关系，取得患者的信任。
3.心理分析法 将相同糖尿病病情的患者集中一起，从而减轻患者自我不良情绪，促进糖尿病患者的康复。也要积极利用团体的情感支持，向患者讲授不良情绪对糖尿病的影响，从而提高其自信心。对存在否认、侥幸心理的患者，应加强糖尿病健康教育，使患者正确认识疾病，更好地发挥患者的主观积极性。减轻患者的角色强化的主观意识，医护人员对于患者的各种操作要果断、利索，如遇紧急情况要沉着、冷静。要积极给予患者相关的关怀与同情，减轻或消除痛苦。
4.行为干预 对于不良行为，包括起居无常、嗜食肥甜、爱静坐等不良行为给予教育启发及干预；培养患者的一些相关兴趣爱好，如养花、画画等；提供与支持患者的相关社会与家庭干预，从而让患者获得满足感；指导换一个角度认识生活事件，以减轻其他各种生活中的应激反应；指导患者通过问题解决的应对方法以消除应激源，对于严重行为异常者请精神科大夫治疗。
（五）传统中医康复治疗
文献显示：针灸可使血液中甲状腺素含量降低，从而减少了对糖代谢影响，以达到降低血糖的目的；针灸也可改善患者微循环障碍，防治血栓形成，减少糖尿病慢性并发症；针灸还可调节中枢神经系统，影响胰岛素、肾上腺素等分泌，纠正糖代谢紊乱。一般治疗糖尿病患者时常选穴位有脾俞、膈俞、足三里、三阴交等。针灸应注意：给患者针灸时应对针刺部位进行严格消毒，以免引起感染。在护理工作中，经常教给患者一些自我按摩的方法，教会患者自我保健，以更好地控制血糖。实践证明，通过对患者进行按摩与针灸，能够达到对患者的肾、脾、胃、胃脏器的综合调理，以利于患者康复。另外，《中国2型糖尿病指南（2017年版）》推荐津力达颗粒、葛根芩连汤、大柴胡汤等应用于2型糖尿病的治疗，为传统中医治疗2型糖尿病提高了理论支持。
（李和平）