六、康复治疗
吞咽障碍的治疗主要考虑的两个方面是呼吸道保护和维持营养及补液。这些方面还受患者自身情况、医疗环境及其他各种因素的影响。在实施治疗技术与决策时，应考虑的因素包括：临床适应证；预期的风险与益处；可以预见的功能性结局和患者的依从性。
（一）间接康复训练
1.口唇运动
（1）唇在摄食吞咽中所起的作用 包纳食物在口腔，控制食团不从口腔流出，吞咽时保持口腔的压力。若唇力量下降，将会影响食物在口腔的保持，不能很好地把食团控制在口中，直接影响到口腔期吞咽；唇力量下降也是导致流涎的常见问题。因此唇肌力及口腔感觉训练是吞咽障碍训练中的重要环节之一。
（2）唇部练习目的 加强唇的运动控制、力量及协调，从而提高进食吞咽的能力。
（3）增强唇力量的训练方法
①抿起嘴唇，说“嗯”声，维持5s。重复做5次。
②拢起嘴唇，说“呜”声，维持5s。重复做5次。
③说“衣”声，随即说“呜”声，然后放松。快速地轮流重复5～10次。
④闭紧双唇，压着维持5s，放松。重复做5～10次。
⑤闭紧嘴唇，通过发辅音（p，b）快速进行唇的开启和闭合。
⑥双唇含着压舌板，用力闭紧及拉出压舌板，与嘴唇对抗，做抗阻力训练，维持5s放松。重复做5～10次。
⑦吹哨子训练：根据患者唇的力量、应用不同形状的哨子和不同压力的哨子，做渐进性吹哨子训练。
⑧在唇间涂不同的食物，如酸奶、花生酪，鼓励患者团唇抿食物。
⑨让患者闭唇，当你用手轻轻地试图分开闭合的双唇时，嘱患者保持唇紧闭。
⑩将一个栓线的纽扣放置于嘴唇与牙齿之间，训练者手轻轻拉线，让嘴唇进行抗阻力训练，以增加双唇力量。
2.颊肌、喉部运动
（1）颊肌运动 嘱患者轻张口后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患者手洗净后，做吮手指动作，或模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉，借以收缩颊部及轮匝肌肉。每日2遍，每遍重复5次。
（2）喉上提训练方法 指导患者头前伸，使颌下肌伸展2～3s。然后在颌下施加压力，嘱患者低头，抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭或发辅音的发音训练。目的是改善喉入口的闭合能力，扩大咽部的空间，增加食管上段括约肌的开放的被动牵张力。
3.舌部运动 患者将舌头向前伸出，然后左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇，按压硬腭部，重复运动20次。
4.屏气-发声运动 患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动和屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。
5.冰刺激 用头端呈球状的不锈钢棒蘸冰水或用冰棉签蘸冰水棒接触咽腭弓为中心的刺激部位，左右相同部位交替刺激，然后嘱患者做空吞咽动作。冷刺激可以提高软腭和咽部的敏感度，改善吞咽过程中必需的神经肌肉活动，增强吞咽反射，减少唾液腺的分泌。
6.呼吸道保护手法 常用手法如下。
（1）声门上吞咽法 也叫自主气道保护法，先吸气后，在屏气时（此时声带和气管关闭）做吞咽动作，然后立即做咳嗽动作；亦可在吸气后呼出少量气体，再做屏气和吞咽动作及吞咽后咳嗽。(https://www.daowen.com)
（2）超声门上吞咽法 吸气后屏气，再做加强屏气动作，吞咽后咳出咽部残留物。
（3）门德尔松氏手法 指导患者先进食少量食物，然后咀嚼、吞咽，并在吞咽的瞬间，用拇指和食指顺势将喉结上推并处于最高阶段，保持这种吞咽状2～3s，然后完成吞咽，再放松呼气。此手法是吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法，可提升咽喉以助吞咽。
（二）直接康复训练
包括进食时采取的措施，体位、食物入口位置、食物性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。
1.体位 进食的体位应因人因病情而异，开始训练时应选择既有代偿作用又安全的体位。对于不能取坐位的患者，一般至少取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，喂食者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出，有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈是预防误咽的一种方法。仰卧时颈部易成后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头上举困难，从而容易发生误咽。
2.食物的形态 根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择。容易吞咽的食物特点是密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留。稠的食物比稀的安全，因为它能较满意地刺激触觉、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易。此外，要兼顾食物的色、香、味及温度等。不同病变造成的吞咽障碍影响吞咽器官的部位有所不同，对食物的要求亦有所不同，口腔准备期的食物应质地很软，易咀嚼，如菜泥、水果泥和浓汤。必要时还需要用长柄勺或长注射器喂饲；口腔期的食物应有黏性，例如很软的食物和浓汤。咽期应选用稠厚的液体，例如果蔬泥和湿润光滑的软食。避免食用有碎屑的糕饼类食物和缺少内聚力的食物；食管期的食物为软食、湿润的食物；避免黏性强和干燥的食物。根据食物的性状，一般将食物分为五类，即稀流质、浓流质、糊状，半固体如软饭，固体如饼干、坚果等。临床实践中，应首选糊状食物。
3.食物在口中位置 食物放在健侧舌后部或健侧颊部，有利于食物的吞咽。
4.一口量 包括调整进食的一口量和控制速度的一口量，即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20 mL，一般先以少量试之（3～4 mL），然后酌情增加，如3 mL、5 mL、10 mL。为防止吞咽时食物误吸入气管，可结合声门上吞咽训练方法。这样在吞咽时可使声带闭合封闭喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽，可除去残留在咽喉部的食物残渣。调整合适的进食速度，前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次食物重叠入口的现象，还要注意餐具的选择，应采用边缘钝厚匙柄较长、容量5～10 mL的匙子。
5.养成良好的进食习惯 最好定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要在床边进食。
6.代偿性训练 代偿性训练是进行吞咽时采用的姿势与方法，一般是通过改变食物通过的路径和采用特定的吞咽方法使吞咽变得安全。
（1）侧方吞咽 让患者分别向左、右侧转头，进行侧方吞咽，可除去梨状隐窝部的残留食物。
（2）空吞咽与交替吞咽 每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽，使食团全部咽下，然后再进食。可除去残留食物防止误咽，亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（1～2 mL），这样既有利于诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交替吞咽”。
（3）用力吞咽 让患者将舌用力向后移动，帮助食物推进通过咽腔，以增大口腔吞咽压，减少食物残留。
（4）点头样吞咽 颈部尽量前屈形状似点头，同时做空吞咽动作，可去除会厌谷残留食物。
（5）低头吞咽 颈部尽量前屈姿势吞咽，使会厌谷的空间扩大，并让会厌向后移位，避免食物溢漏入喉前庭，更有利于保护气道；收窄气管入口；咽后壁后移，使食物尽量离开气管入口处。
7.电刺激治疗 包括神经肌肉低频电刺激和肌电反馈技术。
（三）球囊导管扩张术
如果患者在吞咽过程中出现吞咽与其松弛不协调时，食团就难以从咽部进入食管，造成吞咽困难，即环咽肌失弛缓症。球囊导管扩张术是用普通双腔导尿管中的球囊进行环咽肌痉挛（失弛缓症）分级多次扩张治疗。此方法操作简单，安全可靠，康复科医生、治疗师、护士均可进行。
1.用物准备 14号双腔球囊导尿管、生理盐水、10 mL注射器、液体石蜡及纱布等，插入前先注水入导尿管内，使球囊充盈，检查球囊是否完好无损，然后抽出水后备用。
2.操作步骤 由1名护士按插鼻饲管操作常规将备用的14号导尿管经鼻孔插入食管中，确定进入食管并完全穿过环咽肌后，将抽满10 mL生理盐水的注射器与导尿管相连接，向导尿管内注水0.5～10 mL，使球囊扩张，顶住针栓防止水逆流回针筒。将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，用记号笔在鼻孔处做出标记（长度18～23 cm），再次扩张时或扩张过程中判断环咽肌长度作为参考点。抽出适量水（根据环咽肌紧张程度，球囊拉出时能通过为适度）后，操作者再次轻轻地反复向外提拉导尿管，一旦有落空感觉，或持续保持2 min后拉出，助力锐减时，迅速抽出球囊中的水。再次将导管从咽腔插入食管中，重复操作3～4遍，自下向上缓慢移动球囊，通过狭窄的食管入口，充分牵拉环咽肌降低肌张力。
3.操作后处理 上述方法1～2次/天。环咽肌的球囊容积每天增加0.5～1 mL较为适合。扩张后，可给予地塞米松、糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，防止黏膜水肿，减少黏液分泌。
（四）间歇性管饲
间歇性管饲是进食结束时就将胃管拔除。该项治疗可使消化道保持正常的生理结构，促进吞咽功能恢复，可显著降低吸入性肺炎的发病率。适用于各种原因导致的吞咽障碍患者，作为吞咽障碍终末期的营养支持方式。
（詹 艳）