一、闭合性喉外伤
喉闭合性外伤，包括喉挫伤、软骨骨折及脱位。
【概述】
喉挫伤，又名单纯性喉外伤，属颈前皮肤无伤口的喉部闭合性外伤。引起喉挫伤的原因多系暴力直接打击的结果，如交通事故的撞伤、工伤事故的扎伤、自缢或被扼伤、拳击或钝器的打击伤等。按外力作用的方向可发生不同程度的挫伤。如外力来自侧面，因喉可向对侧移动，伤情较轻，常无骨折，仅出现喉黏膜损伤，环杓关节脱臼，当受到来自正前方的外力撞击时，伤情常较严重，产生甲状软骨中部的纵行骨折，环状软骨后部的骨折和喉内黏膜的损伤。
【病因】
1.以交通事故占首位，一般车祸均为多处伤，喉外伤是其中之一，汽车的方向盘、仪表板和坐椅的靠背均易直接撞击喉部，此种外伤被称为仪表板综合征（dashboard syndrome）。
2.运动竞技（拳击、球击等）。
3.工伤事故。
4.内镜或气管插管等医源性损伤。
【临床表现】
喉挫伤易致喉黏膜下水肿、血肿、黏膜撕裂、软骨骨折和脱位等。常见的症状有：呼吸道阻塞引起呼吸困难和喉喘鸣；发音改变或失音；咳嗽、咯血、颈部疼痛和吞咽疼痛。喉软骨脱位有环甲节脱位及环杓关节脱位两种。前者甲状软骨下角常位于环甲关节面后方，患侧颈痛可向耳部放射，经过环甲关节的喉返神经经常受损伤而致失音，有些病人虽无喉返神经损伤，仍可发生声音改变；后者则有声嘶、局部疼痛、吞咽困难、甚至呼吸困难、检查可见杓区和杓会区皱襞肿胀，声带可被隐没，当肿胀消退之后可见杓状软骨向前内移位，声带松弛呈弧形，发音时声门不能紧闭。喉软骨骨折后易有颈部皮下气肿；呼吸道阻塞；触诊有骨折征如甲状软骨喉结或环状软骨弓状突消失；喉腔内有黏膜撕裂。
具体因受伤轻重程度的不同而可出现下列症状：
1.喉痛：患者常感喉部疼痛，有时放射至耳内。
2.声嘶：声音变嘶哑或失音。
3.出血：如仅有喉腔黏膜破裂，则出血较少，常为痰中带血；若软骨断裂，伤及血管时可有较严重的咯血。
4.吞咽困难：每做吞咽动作，患者则感喉痛加剧，亦有因伤及喉咽而发生吞咽困难者。
5.呼吸困难：如喉部软骨断裂，喉内黏膜有出血、水肿时，均可造成呼吸困难；如出血不止，血液流人下呼吸道，能引起窒息。由于喉外伤的呼吸困难在外伤后48小时达到高峰，故应对喉外伤进行仔细观察并引起重视。
6.休克：严重的喉挫伤可导致外伤性或者出血性休克。
7.干咳：喉部闭合伤患者中绝大部分由于黏膜水肿、撕裂、炎症反应等刺激引起刺激性干咳，干咳由于气流的冲击又可加重喉部黏膜的撕裂、水肿而导致恶性循环。(https://www.daowen.com)
查体可见颈部肿胀、压痛、淤斑伴颈部皮下气肿；喉气管环标志消失；甲状软骨变形。间接喉镜检查发现声带充血、水肿、淤斑、黏膜下出血伴喉部血肿；一侧声带固定；喉软骨骨折后易有颈部皮下气肿；呼吸道阻塞；触诊有骨折征如甲状软骨喉结或环状软骨弓状突消失；喉腔内有黏膜撕裂。
【辅助检查】
1.X线检查 X线平片及体层摄片可大致了解气道的情况，但不能明确喉挫伤的性质与程度。
2.间接喉镜检查或者纤维喉镜检查 间接喉镜检查可评价喉返神经功能，并可观察咽、喉情况，以往是进行确诊的一项重要手段，近来则主张用纤维喉镜，因为病人更易适应此项检查，而且视野也更好。应注意观察声带运动功能、气道通畅程度、有无喉内血肿及黏膜撕裂。
3.CT检查 为早期做出诊断，应及时进行CT检查，可提供喉软骨、喉内软组织、喉关节以及喉周软组织等诸多信息，还能清楚显示颈部筋膜问隙，颈动脉鞘及喉腔、气管、食管等组织结构，准确确定喉、气管损伤的位置、程度和类型。CT扫描不仅可证实皮下及组织间隙气肿，而且清楚地显示了声门下软组织肿胀、气管旁气肿以及喉外伤的位置和程度，为外伤的处理提供了依据。
【诊断】
闭合性喉外伤多觅于撞伤、扼颈、砸伤等，根据有明显的喉外伤史、症状及检查所见，诊断不难。颈喉部疼痛、声嘶、喘鸣、呼吸困难和吞咽障碍是喉挫伤的重要症状，应引起注意，而咯血、皮下气肿及喉返神经麻痹是喉内结构挫伤的可靠诊断依据。但有时颈前惟一可见的体征可能只是淤斑，若不警惕，可能会造成漏诊。因此，凡是有颈部钝性伤伴声嘶、咯血者均应怀疑喉外伤，评价其损伤的程度可根据间接喉镜、纤维喉镜、动态喉镜来观察喉内损伤情况，颈、胸部X线可以帮助发现有无喉软骨骨折、气管损伤及气胸等。对于一些严重的喉外伤确定其软骨移位，明确复位范围时喉部CT检查有很大的临床实用价值，必要时应尽早手术探查。
【治疗】
处理原则：闭合性喉外伤的处理原则是在挽救生命的前提下，并尽可能地恢复喉功能和防止并发症。除仔细询问病史，全面查体外，解除和预防呼吸困难，保持呼吸道通畅是抢救成功的关键。明确喉外伤的严重程度，了解喉部结构的损伤范围，这是决定治疗原则的依据。治疗中保持呼吸道通畅是抢救成功的关键。
治疗方法：文献报道将喉气管外伤患者分为五类：①喉内小的血肿，没发现骨折；②喉内水肿、血肿，黏膜小的破裂而无软骨暴露，CT扫描发现骨折无移位；③广泛的水肿、黏膜撕裂、软骨暴露及声带固定；④除第三类外，有两处以上的骨折或喉黏膜广泛创伤；⑤喉气管完全分离。前两种情况可以采取保守治疗，后三种类型多需要手术治疗。具体的治疗方法一般包括以下几类：
1.一般治疗 给予止痛、止咳、抗炎治疗，严密观察患者呼吸及皮下气肿情况。若仅伤及喉黏膜而无软骨骨折的单纯性挫伤，无需特殊治疗，使患者安静少言，进柔软饮食，颈部减少转动，使喉部休息。
2.气管切开术 对重度闭合性喉外伤，如出现黏膜撕裂水肿或颈部血肿均应做预防性气管切开术，避免窒息。如出现明显的呼吸性呼吸困难并进行性加重者，应及时行气管切开术。对合并颅脑、颌骨及胸部创伤者也应及早气管切开术。
3.喉软骨复位术 如广泛黏膜水肿、软组织撕裂、声带固定、软骨骨折或软骨暴露、进行性气肿并有明显喉梗阻者，需在气管切开后行喉裂开探查复位术。对甲状软骨和环状软骨骨折者，是否切开复位应根据患者的病情。线形或凹陷性骨折以及轻微的粉碎性骨折，若无呼吸困难及喉内软骨暴露、出血等情况，不需手术。对严重的粉碎性骨折，有呼吸困难及喉内软骨暴露、出血者，应手术治疗。环杓关节的损伤包括杓状软骨的腔内露出、撕脱和移位，包括从关节完全脱出和部分脱出，其治疗主要是内镜下复位术，即于直接喉镜下将杓状软骨向上或向下用力拨动，使其复位。环杓关节移位行闭合复位失败或伴有黏膜及其他喉损伤者可以切开手术，如声带内移术、关节固定术等。对挫伤严重、喉软骨碎裂移位、喉腔狭窄者，做气管切开术，行喉裂开术时将碎的软骨尽量保留，仔细复位。复位后，喉腔内安置塑料或硅橡胶制的喉腔模，以不锈钢丝固定，扩张喉腔，让喉黏膜愈合不形成蹼、粘连等，以防术后狭窄（喉腔模的应用指征为：前联合黏膜撕裂、环状软骨和甲状软骨粉碎性骨折或混合性骨折并有移位）。术后2～3个月经口腔取出喉腔模，继续随访。如有狭窄趋势，可采用喉扩张法
4.鼻饲饮食 伤后10天内应予鼻饲饮食，减少喉部活动，减轻喉痛和呛咳，防止并发症。
5.心理治疗 颈部有重要的血管和神经，又是连接大脑和躯体的桥梁，颈部及喉部损伤后极易出现头晕、头痛、声嘶，甚至失声、呼吸困难等症状，易引起患者的恐惧心理。因此在做好医疗救治的同时，尚要注意心理治疗，如解释、安慰等心理干预，配合治疗与康复工作，以利于病情的恢复。
附：喉闭合性外伤的程度分型
喉闭合性损伤分为轻度和重度。轻度表现为：颈部无裂伤，皮下组织肿胀，局部压痛，无呼吸困难，喉体无明显变形，咳痰带微量血丝，声音嘶哑，症状于1周内缓解。重度表现为：颈部皮下组织严重淤血，肌肉筋膜不同程度挤压，喉黏膜组织裂伤，喉软骨骨折甚至移位，受伤后即出现声音嘶哑，轻度呼吸困难，并缓慢进行性加重。