二、喉开放性外伤
喉开放性外伤，包括喉刺伤、喉切伤及贯通伤。
【概述】
喉开放性外伤指喉部皮肤和软组织破裂，伤口与外界相通的喉创伤。可伤及喉软骨、软骨间筋膜，穿通喉内，包括切伤、刺伤、炸伤、子弹贯通伤等。喉切伤、刺伤多为自伤引起。切伤多为横切口，位于甲状软骨与舌骨间者占70%，甲状软骨损伤者也不少见。轻者仅损伤软组织及软骨，重者可伤及咽与食管后壁，偶有损伤大血管发生大出血立即死亡者。刺伤伤口小而深，常并发皮下气肿及出血。儿童口含棒状物跌倒时，亦可刺伤咽部，甚至贯通咽部达颅内，危及生命。开放性喉外伤虽然临床上并不多见，但它常合并颈部、气管、咽及食管的外伤，累及大血管、神经、腺体和危及呼吸消化道的通畅，因而伤势急重，需积极救治，而急诊救治的好坏直接影响患者的康复水平。
【病因】
喉开放性外伤的原因以枪伤及利器伤为主，战时前者多见，平时则以后者居多。①自刎及刀砍伤：可引起会厌软骨及甲状软骨甚至甲状腺的损伤，另有报道引起喉咽腔贯通及合并环状软骨及第1气管环损伤者。②刺伤和戳伤：环甲膜横行损伤可伤及环状软骨板及甲状腺；从甲状软骨刺入可刺穿喉室及一侧声带，有报道称儿童被利器从不同程度斜形戳伤甲舌膜，且深达喉咽腔及梨状窝者。③车祸撞击伤：车祸撞击伤患者颈部伤势复杂，伤口多不规则，且伴有严重挫伤，伤口污染严重，喉软骨多为粉碎性骨折。④爆炸击伤：爆炸击伤患者甲状软骨多裂伤，软组织有较多碎石嵌入，气管裂开。⑤船撞伤及小舢板撞伤：患者除开放性喉外伤外，常还合并严重纵隔气肿和肋骨骨折、血气胸。
【临床表现】
喉切伤多为自我伤，平时临床上所见者多是有自杀企图的切伤，半数为刺伤。用利刃刎颈的切伤多为横行。喉切伤的症状不外乎嘶哑、失音、呼吸困难、咳嗽、咯血等。喉贯通伤的症状与体征，视致伤武器的种类、子弹的速度和损伤的部位而异。早期的突出症状是出血。虽不一定伤及颈部主要大动脉，也可因血液流入气道引起窒息死亡，或因失血过多出现休克。随后出现组织水肿、血肿和动脉瘤引起的呼吸困难，还可能发生皮下气肿、纵隔气肿、吞咽困难和发音障碍等。具体的临床表现如下。
1.症状
（1）出血：伤口出血多来源于面动脉盼舌下支、喉动脉、甲状腺组织或甲状腺动脉。出血不仅可导致失血性休克，血液流入呼吸道还可发生窒息，甚至死亡。颈动脉或静脉大血管破裂或切断时，多立即死亡，来不及到医院抢救，故很少见到。
（2）呼吸道梗阻：表现为呼吸困难。除血液流入呼吸道和气肿外，喉软骨骨折碎片的移出位、喉黏膜水肿及黏膜下血肿、破碎组织片突入喉腔等均可引起早期呼吸困难，在伤后不久或1～2天发生。喉部继发感染，发生软骨膜炎，使喉腔变小出现晚期呼吸困难，多在伤后数日或数周发生，伴有声带麻痹时，加重梗阻症状。
（3）发音困难及呛咳：甲状软骨的切割伤直接损伤声带并不多见，但可致声带上下组织受损。组织肿胀、喉软骨移位及喉返神经受损而导致声带麻痹均可引起发声困难，并可出现吞咽时呛咳。
2.体征
（1）皮下气肿及纵隔气肿：颈部皮下气肿常见。病人咳嗽时，因胸腔内压增高，空气由喉或咽黏膜破损处，沿喉周围软组织间隙进入皮下形成皮下气肿。外伤深者，空气可沿颈深筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。如肺尖部胸膜壁层破损，可发生气胸。
（2）颈部伤口：受伤原因及程度不同，出现伤口大小、深浅、形态及数目不一。凡已穿通喉腔者，呼吸时自颈前伤口漏气，出现血性泡沫。爆炸伤所致颈部伤口常为多处损伤，伤口不整齐，组织破碎，喉软骨受累，重者可被击碎，喉内结构破坏，伤口内可有弹片或矿石碎片异物存留。利刀切伤多为单一伤口，皮肤裂伤大，切口边缘整齐，切断喉软骨深及喉腔时，可见喉腔内受损部位；如切断甲状舌骨膜时，可见暴露的声门，发音时可见声带运动；伤及喉返神经，则患侧声带不动；伤口若与咽腔、食管上端相通，吞咽时有唾液自伤口溢出；喉两侧的肌肉及其他组织也可被切断；颈部大血管有时暴露于伤口内，偶见管壁裂伤。匕首、刺刀、枪弹所致的外伤，一般伤口小，数目多或单个，深浅不一，常出现严重气肿。
【辅助检查】
应行间接喉镜、纤维喉镜或直接喉镜检查，以发现喉腔内受损情况。颈部、胸部X线检查以发现有无喉软骨骨折、气管损伤及气胸等。喉部X线断层摄片对明确喉软骨骨折情况很有帮助。喉CT检查不仅可了解喉软骨的损伤部位和程度，还可看出软组织的损伤情况，准确地估计喉梗阻的程度。
【诊断】(https://www.daowen.com)
根据患者明确的外伤史，出血、呼吸困难、吞咽困难及皮下气肿等症状和体征，诊断一般不难。
【治疗】
1.抢救措施主要是止血、抗休克和解除呼吸困难。
（1）如有明显的活动性出血，首先要找到出血点，予以结扎，如出血位置深，出血点不易寻找，则应填塞止血。
（2）如病人有血压下降、脉搏快速、皮肤发冷等休克症状，则应快速建立静脉通道，输入等渗溶液、代血浆或全血。
（3）如有呼吸困难，则应迅速寻找原因，解除呼吸困难。如因喉黏膜肿胀、血肿、环状软骨弓骨折等引起喉阻塞，则应及早行气管切开。如因血液流入下呼吸道也应气管切开及时吸出下呼吸道内的血液。如因纵隔气肿或气胸则应行闭式引流。
（4）及早应用抗生素、止血药物和破伤风抗毒素。
2.手术治疗
（1）清创：先用生理盐水、肥皂水等清洗颈部皮肤，再用2%碘酒及75%乙醇消毒，局部皮肤用1%普鲁卡因或1%利多卡因局麻。
如为喉切伤、刺伤，则破碎的喉软骨及组织应尽量保留。
如为火器伤，则应切除无生机的组织，因颈部组织血供充分，切除时应尽量保守。清创时还应注意检查伤口内有无异物，一旦发现及时取出。
（2）修复：将喉部创缘的组织仔细对合，破碎的软骨予以复位并缝合固定，逐层缝合喉腔内黏膜、软骨膜、颈前肌肉、皮下组织和皮肤。缝合时注意一定要消除喉腔内的创面。
（3）放置喉模：喉腔内放置喉模并固定，防止喉狭窄。
（4）放置鼻饲管，在关闭喉腔前放置鼻饲管，比手术结束时放置要方便。目的是减少术后吞咽，以利伤口愈合。
【并发症的预防】
开放性喉外伤的并发症主要包括后遗瘢痕、喉狭窄、咽瘘。清创缝合时熟悉喉部局部解剖，对喉局部解剖有足够的认识是基本的条件。手术过程中应尽量保留黏膜和破碎的软骨组织。喉严重变形者则应在手术同时将骨折的软骨复位、钢丝固定安放喉扩张子，防止喉狭窄和减轻狭窄的程度。颈部污染伤口用双氧水、新洁尔灭及生理盐水依次冲洗，尽量多保留组织，对已经断离的黏膜片要想法保留，给予缝合，缝合伤口时依层次缝合，黏膜层要格外小心，避免喉腔肉芽生长。有报道称在手术缝合过程中由于不熟悉喉的解剖发生错位缝合，或将游离的黏膜和软骨碎片丢弃引起组织缺损过多而导致喉狭窄的深刻教训。开放性喉外伤者在清理伤口取出异物，使破碎的软骨复位，逐层缝合黏膜、软骨膜和颈前肌层后可预防咽瘘和咽食管瘘的发生。