二、气管切开术
气管切开术（traceotomy）系指切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术，是临床医师均应掌握的一种抢救技能。狭义的气管切开术是指下面提到的胸骨上窝切口的常规气管切开术，广义的气管切开术包括常规气管切开术、环甲膜切开术、环甲膜穿刺术等。
1.气管切除术的适应证：
（1）喉阻塞 因喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，Ⅲ～Ⅳ度呼吸困难，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。
（2）下呼吸道分泌物潴留 因各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤，严重胸部外伤，颅脑肿瘤、昏迷等神经系统病变。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺部气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。
（3）预防性气管切开 对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉等头颈部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。
（4）其他 如某些气管异物经内镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。
2.气管切除术的手术方法：术前应做好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再做气管切开，更为安全。
（1） 体位 一般取仰卧位，肩下垫枕，使头后仰过伸，使气管接近皮肤以利于手术，常规消毒，铺无菌巾。
（2） 麻醉 采用局麻。沿颈前正中上起甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%～2%利多卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。
（3）切口 多采用纵切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。
（4）分离气管前组织 用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，将峡部向上牵引，必要时也可将峡部正中切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。
（5）切开气管 确定气管后，一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。
（6）插入气管套管 以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入适当大小的带有管芯的气管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。
（7）创口处理 将气管套管妥善固定于颈部。切口一般不过多缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。
3.手术并发症
（1）皮下气肿 是术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸出的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部。大多数于数日后可自行吸收，不需做特殊处理。
（2）纵隔气肿 手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管前壁向下分离，使空气向上逸出。
气胸：在暴露气管时，向下分离过多、过深。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。轻者无明显症状，严重者可引起窒息。如发现患者气管切开后，呼吸困难缓解或消失，而不久再次出现呼吸困难时，则应考虑气胸，X线拍片可确诊。此时应行胸膜腔穿刺，抽除气体，严重者可行闭式引流术。(https://www.daowen.com)
（3）出血 术中伤口少量出血，可纱布压迫止血，若出血较多，可能有血管损伤，应检查伤口，结扎出血点。
（4）拔管困难 手术时，若切开部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄，造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，亦不能顺利拔管。有个别带管时间较长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，当堵管时可能自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，最后堵管无呼吸困难时再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查、直达喉镜、气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。
（5）气管食管瘘 少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可能损伤到后壁。较小的、时间不长的瘘孔，有时可自行愈合，瘘口较大或时间较长，上皮已长入瘘口者，只能手术修补。
4.术后处理
（1）床边设备 应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品，以及另一付同号气管套管。
（2）保持套管通畅 应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术后1周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难而造成意外。
（3）保持下呼吸道通畅 室内保持适当温度（22℃左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。
（4）防止伤口感染由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。
（5）防止外管脱出要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。
（6）拔管待喉阻塞解除或下呼吸道分泌物吸除，全身情况好转后，即可考虑拔管。拔管前先堵管1～2昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管黏膜愈合，形成瘘道；故应行瘘孔修补术。
5.环甲膜切开术和环甲膜穿刺术
对于病情危重、需紧急抢救的喉阻塞患者，如不能迅速常规气管切开，可先行环甲膜切开术，待呼吸困难缓解后，再行常规气管切开术。环甲膜切开术的手术要点：
（1）于甲状软骨和环状软骨间做一长为2～3cm的横行皮肤切口，儿童酌情缩短，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或其他圆形管状物（如两头通气圆珠笔杆等），随后将露出皮肤以外的部分妥善固定，以防通气管坠入气管。
（2）手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。
（3）环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。
（4）对情况十分紧急者，也可用粗针头行环甲膜穿刺术，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺 深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。
具体方法是：迅速摸清病人颈部的两个隆起，第一个隆起是甲状软骨（俗称喉结），第二个隆起是环状软骨，在这两个这间的凹限处就是环甲膜穿刺点。找到穿刺点后，用一个或几个较粗大的注射针头，垂直刺入，当针尖进入气管后（有突破感），再顺气管方向稍往下推行，让针末端暴露于皮肤表面，用胶布固定，随后送医院抢救。