第六节 咽喉结核
【概述】
咽喉结核是发生于咽喉部的结核病，多继发于活动性肺结核或其他器官的结核。包括咽结核和喉结核。在耳鼻咽喉结核中，以喉结核最为多见，咽结核次之。临床上，肺结核合并喉结核的病例并不少见，且青壮年占有较大比例，发病年龄多在20～40岁之间，其中男性较女性较多见。
【发病机制】
1.支气管源性途径 即结核杆菌通过咳嗽直接侵袭喉黏膜，活动性肺结核被认为是最常见的感染途径。
2.血源性或淋巴源性感染 粟粒性肺结核引起的喉结核即属于血源性感染；无胸部病变者则可能是血行感染。Hunter等认为血行感染是当今喉结核发病的主要途径。
3.原发性喉结核一般认为少见，但近来报道原发性喉结核日渐增多。
【临床表现】
1.症状
多继发于肺结核，特别是开放性肺结核，主要表现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等肺部症状及发热、体重下降和盗汗等全身症状。喉部症状以声嘶是最为常见，其他咽喉部症状包括吞咽疼痛、咽喉发干、异物感、吞咽困难或呼吸困难等。肺结核患者出现声嘶，诊断时应首先考虑喉结核。喉结核可发生于喉的各个部位，以声带为受累的首要部位，其次是室带，其他部位包括会厌、杓会厌皱襞、杓状软骨、后联合和声门下。早期可见杓间区黏膜粗糙增厚，一侧声带黏膜粗糙或水肿，声带运动减弱。以后出现溃疡，逐渐侵及双侧声带、室带及会厌，水肿明显时可引起呼吸困难。若为肉芽增生型，则形成乳头瘤样肿块，晚期可见深在的溃疡及坏死，周围组织水肿明显。
2.体征
（1）喉结核早期可见喉黏膜苍白，呈贫血状，一侧声带充血、增厚。晚期可见溃疡，呈虫蚀状，边缘不整齐，底部有肉芽增生。会厌及声带游离缘似鼠咬状，水肿，声门狭窄，声带运动障碍。软骨脓肿向外穿破，颈部可见瘘口管及分泌物。
（2）咽结核可见咽部黏膜苍白水肿，边缘不整齐的溃疡，如虫蚀状，上覆灰黄色污秽分泌物。颈部淋巴结肿大。
【检查】
（1）痰培养检查：可发现结核杆菌。
（2）X线检查：胸部X线片可见粟粒型或浸润型肺结核特征性影像。
（3）病理活检：取局部活体组织检查，可发现结核病变。
（4）鼻咽喉纤维镜检查：可及时准确发现局部病变。
（5）血清结核抗体、结核菌素实验常为阳性。
采用间接喉镜、纤维喉镜或直接喉镜作局部检查是早期发现喉结核的最有利方法。胸片检查可以发现有无肺结核。痰检查包括痰涂片和痰培养可以找到结核杆菌。确诊喉结核需依据组织病理学检查，可见典型结核改变。结核菌素实验、血沉和CT检查可作为喉结核诊断的辅助手段
【诊断】
喉结核具有高度传染性，其早期诊断非常重要。由于现代喉结核临床病理表现多不典型，易发生漏诊、误诊。临床医师不能再依靠肺部症状和全身症状来诊断喉结核。为能早期对患者进行隔离和治疗，对有声嘶和吞咽痛的患者诊断时均应考虑到喉结核的可能。本病的诊断依赖于详细收集病史、进行体格检查、胸片检查、痰检查和组织活检。
【鉴别诊断】
1.喉梅毒 好发于中年人，男性多见。起病速，声嘶、粗而有力，无喉痛，咳嗽较轻，好发于喉前部，如会厌等处。局部检查见喉黏膜暗红色，肿胀较重，有大而深、边缘锐利的溃疡。活检见树胶肿及血管炎病变。梅毒螺旋体血清试验呈阳性，驱梅治疗效果显著。(https://www.daowen.com)
2.喉癌 多发于50～70岁，男性多见出现喉痛，可咳血痰，声带最多见局部检查可见菜花样或结节状肿物，表面可有溃疡形成，易出血。活检可见癌细胞。晚期可转移至全身其他部位。
3.喉麻风 好发于青壮年，以男性多见。发病慢，声粗而嘶哑，无音调，无喉痛。干咳有金属声。本病好发于会厌根部、杓状会厌壁等处。局部可见黏膜苍白，有明显结节可不溃破，活检为麻风结节。咽喉部感觉迟钝，可在黏膜下找到麻风杆菌。
【治疗】
1.西医治疗
（1）一般治疗 注意休息，加强营养，保证水及电解质的摄入，并对症处理。喉结核患者应严格禁声，尽量减少喉部运动，可使病变早日愈合，禁食辛辣等刺激性食物。
（2） 抗结核药物 抗结核药物治疗是喉结核治疗的首选方法，其用法同肺结核的药物治疗。治疗原则为早期、适宜、足量。以链霉素、异烟肼和对氨水杨酸为主的两种以上药物联合应用，必要时选用第二线抗痨药物如利福平、乙胺丁醇等。药物治疗时问以半年为1个疗程，一般需要2～4个疗程。为提高疗效，局部可加用抗结核药物雾化吸入或喷雾。
（3）止痛药物 咽喉疼痛较剧，影响进食或休息时，可口服止痛药，或在饭前、睡前用1%丁卡因少量喷雾于病变部位。
（4）雾化吸入 用异烟肼注射液0.1g、阿米卡星注射液0.2g、地塞米松5mg、糜蛋白酶4000U等，加生理盐水10ml稀释注入超声雾化器中，将雾量、风量调至符合要求，把面罩接到患者。连续2～3天治疗后，患者咽喉黏膜水肿减轻，分泌物减少，这时可适当增加雾量及风量，嘱咐患者张口深吸气，经鼻慢呼气，以增加药雾在咽喉中的停留时间。一般要求每日1次，每次30分钟，一周为1个疗程。
（5）激素治疗 在有效抗结核药物治疗前提下，可加用皮质类固醇，常用泼尼松10 mg，1日3次，对减少炎性渗出物、中毒症状及粘连有一定效果。
（6）手术治疗 适应证为严重喉结核伴纤维组织增生、腔壁增厚和喉腔狭窄。对喉阻塞者需施行气管切开术；对继发性瘢痕狭窄者可采用切除瘢痕后放置硅胶T形管；对喉部括约肌功能不全、反复误吸及因肺代偿功能不全而咳嗽无力者，有时需行全喉切除术。
2.中医治疗
（1）中成药：①益肺止咳胶囊：养阴润肺，止咳祛痰。口服，每次4粒，每日3次。②知柏地黄丸：淡盐水送服，适用于阴虚火旺者。口服，水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸每次1丸；每日2次。③玄参柑桔颗粒：清热滋阴，祛痰利咽。适用于肺阴虚者。开水冲服，每次1袋，每日3～4次。
（2）吹药 可用双料喉风散或珠黄散、冰硼散、锡类散、西瓜霜等吹患部，以去腐生肌，解毒止痛。每次适量吹药，每日5～6次。
（3）含漱法 用漱口方（防风、甘草、金银花、连翘、薄荷、荆芥）加百部、茵陈水煎，吹药前含漱。有清热解毒，祛风杀虫作用。
（4）超声雾化吸入 黄芩、百部、丹参、茵陈、薄荷煎水，取滤液100mL作超声雾化吸入，每日1～2次。
（5）针灸疗法
【预防与护理】
（1）对肺痨病患者应注意检查咽喉部，及早发现喉癣病变，及早治疗。
（2）加强体育锻炼，增强体质，改善营养，保持口腔卫生。
（3）戒烟、酒，忌食辛辣等刺激食物，多食清润之品及半流质饮食。
（4）声音嘶哑较重者，须注意声休，避免发声过度。
（5）隔离治疗，避免传染。保持室内空气流通，定时进行室内空气消毒。