四、治疗
内痔的治疗方法很多，根据其治疗原理可分为四大类，即扩肛法、硬化法、切除法和坏死法。
（一）扩肛法
1.适应证大部分内痔患者均可用肛管扩张法，但以内痔合并狭窄、疼痛及便血的效果最为显著。
2.禁忌证老年人、大便失禁者、疑有结肠炎症、合并有稀便或不成形便者。
3.方法多采用指法扩肛或分叶状肛门镜。内括约肌切断也属于扩肛疗法的一种，此术将在肛裂一章详述。
（1）指法扩肛：此法需在充分麻醉下进行。用手指伸入肛管后，逐渐将其扩张至四指，甚至可容纳六指。一般扩张至两侧手指间隙达2cm左右即可达到治疗目的。
麻醉：可采用0.18%丁哌卡因40～50mL行肛门局部麻醉。丁哌比利多卡因麻醉作用强4倍，维持时间为3～6h。其镇痛和肌肉松弛作用较强，若加入适量的肾上腺素(含肾上腺素1∶20万)则效果更好。
操作方法:患者取侧卧位，常规消毒后，指套涂以润滑剂(如液状石蜡)。先将右示指伸入肛管，环形压迫肛管四周，使括约肌进一步松弛。压迫管壁的同时，可触及栉膜带的硬度及肛门狭窄的程度。再伸入另一示指，分别向两侧用力牵拉肛管直肠环，然后分别伸入双手的中指，缓慢而有韧性地用力，逐渐将肛管扩张。在此过程中，手指可感到肛管直肠环的部分肌纤维断裂。持续牵拉1～2min，使两侧手指间隙达2cm左右。一般男性患者，以前后扩张为主，女性患者则以左右扩张为主。指扩时，如麻醉彻底，则无痛苦，如麻醉不完全，则患者疼痛难忍。
经指法扩肛后，肛管松弛，可再结合注射法，在痔核部位注射硬化剂。
（2）分叶状肛门镜扩肛：此法在局麻下进行。肛门镜插入肛管后，应逐渐分开用力，牵拉时间应维持5min以上，一般每周1次，2～3次可获治愈。
（二）硬化法
此法主要是注射各种类型的硬化剂，使痔组织产生轻度化学性无菌性炎症，痔核内静脉内膜的纤维组织增生，最后使痔核萎缩而达到治愈的目的。
1.适应证：各期内痔，尤其是早期内痔、混合痔的内痔部分，有活动性出血的内痔尤佳。对痔中心动脉搏动显著的患者，不宜采用坏死疗法治疗者，宜先用本法。对于各种坏死法治疗后有继发性出血倾向者，可用硬化剂治疗，用以局部止血并预防大出血。
2.禁忌证：内痔急性发作以及有痛性外痔、肛裂、肛周脓肿等肛门急性疾病者可做为本法的相对禁忌证。但这种禁忌只是相对而言。
3.常用的硬化剂：硬化剂的种类不下十几种，常用的有5%奎宁溶液、盐酸尿素溶液、5%鱼肝油酸钠、5%苯酚甘油、苯酚花生油、明矾稀盐酸溶液、5%油酸一乙醇胺、1%～3%硫酸四烷基钠、50%～60%葡萄糖、20%氯化钠、95%或无水乙醇、1%水合抓醛等。此外还可应用各种中草药液。
目前，应用最普遍的硬化剂是消痔灵注射液,5%苯酚植物油和8%～10%明矾。
4.操作方法
（1）麻醉与体位:患者左侧卧于手术床上，肛周皮肤消毒，四点注射法进行局部浸润麻醉。术者右手持喇叭口形肛门镜慢慢插入肛内，先行肛直肠腔内碘附棉球消毒。
（2）确定注射部位:仔细观察内痔的部位，大小及数目，母痔与子痔的关系。然后以右示指触摸右前、右后和左侧位置的动脉搏动，搏动的位置即动脉走行的方向。一般80%的患者可以触摸到，然后实施药物注射。
（3）注射方法：①向直肠上动脉区注射1∶1浓度的消痔灵稀释液，每点注入3～5mL，使动脉即刻收缩，减少内痔的进血量，并防止形成动脉产生无菌性炎症栓塞，还可将进入内痔的动脉血流基本阻断。②向内痔中部注射，先注入黏膜下层，充满后退针，再向黏膜固有层注射，该处用药剂量较大，为防止痔组织坏死，对纤维化型内痔用2∶1浓度注射，对血管肿型和静脉曲线型用1∶1浓度的注射液。进针时先穿过黏膜和黏膜固有层，再注到黏膜下层的最底部，遇有肌性抵抗后，稍退针尖再注药，药量多少视内痔大小而定，一般药量要稍大于痔的体积，使药液充盈痔的黏膜下层，痔核呈弥散性肿胀。然后边退针边注药。痔黏膜固有层的给药量标准是痔黏膜呈水泡状，或在注药中可见黏膜的微血管。一般每个痔注入1～3mL即可。药量过少痔萎缩不全，量过大则致使黏膜表面坏死。注入子痔区的浓度及药量与子痔体积相等。③于齿线上0.1～0.2cm处进针，注入到内痔最低部的黏膜下层，1∶1注射液2～3mL,若是混合痔可加大用药剂量致3～5mL，使松弛的肛管黏膜肌粘连并拉紧，可使外痔部分消失。
5.注意事项
（1）各种不同的硬化剂注射，均有不同的浓度和剂量的限制，因此在选择硬化剂时，首先要掌握好剂量和极量，以免因浓度过高或剂量过大而损害正常组织。
（2）第一次注射量最重要，如注射足量，疗效颇好，比少量多次注射为佳。注射针宜用20号腰椎穿刺针或5号注射针头，针头太细药液不易进入，太粗则易出血。
（3）注射时和注射后都不应有疼痛或患者仅有微痛，如觉疼痛，往往为注射距离齿状线太近所致。因此，针尖刺入处界限需要在齿状线以上0.5cm处，这样，才能称为真正的无痛疗法。
（4）注射后24h内嘱患者不要排便，以防痔核脱垂，如有脱垂，应立即以手法回纳，以避免发生急性痔静脉栓塞。
（5）第二次注射前，经肛门镜先以钝头探针试探、如痔核表面黏膜松弛，则再次注射，否则不予注射。或经直肠指检，如痔核已硬化，表面黏膜已固定，则不应再次注射。
（6）若注射部位过深、过浅或过低，均可导致局部坏死、疼痛、出血及脓肿形成，因此应高度重视注射技术。
（三）切除法
单纯性内痔一般不主张手术切除。手术切除通常是在伴有严重外痔的情况下进行，或在采取非手术疗法失败后进行手术切除。切除法有个别切除术和环切法两种。
1.个别切除术
（1）适应证：晚期内痔、混合痔并发直肠黏膜脱垂者。
（2）禁忌证：腹泻、急性肛门疾病、严重全身疾患、发热、年老体弱者。
（3）术前准备：术前2d开始给少渣饮食，术前1d半流质，术前日晚肛周备皮，手术当日晨用温盐水做清洁灌肠，或用1～2支开塞露塞肛通便，紧张患者术前半小时可口服安定5mg或氯氮20mg。
（4）体位：截石位或俯卧位或左侧卧位。
（5）麻醉：局麻或骶管麻醉。
（6）手术步骤：常规局部消毒，待麻醉稳定后，先行手法扩肛，待肛门括约肌松弛后，用组织钳夹住肛缘四周皮肤，向外牵拉，同时嘱患者做排便动作，则内痔即可脱出肛门之外然后用镊子提起内痔，与直肠纵轴呈平行方向，用止血钳夹住痔基底部，切除止血钳上方的痔组织，由止血钳尖端开始，用0-0号铬制肠线贯穿黏膜下做连续缝合，直至齿状线为止。缝合完毕，边抽出止血钳，边拉紧缝线，结扎止血，如仍有出血，可用细丝线补加结扎缝合，一次手术不应超过3个痔核，以免造成肛门狭窄。
（7）术中注意事项及术后处理：①用止血钳钳夹内痔基底时，止血钳必须与直肠纵轴平行。钳夹部位应在齿状线以上。②缝合黏膜及黏膜下层时，勿过深。③术后有尿潴留时，可热敷膀胱区或针刺气海、关元、三阴交，如仍无效，可用胺甲酸胆碱0.25mg皮下注射，必要时导尿。④术后常规服用APC与灭滴灵，以起到止痛利尿和预防厌氧菌感染或破伤风感染。⑤术后7～l0d，应做肛门指检，检查有无肛门狭窄，如有狭窄，应定期气囊扩肛或手法扩肛。
（2）内待环切术(https://www.daowen.com)
适用于环状内痔合并脱肛者。近年来，国外又有其改良方法治疗Ⅱ～Ⅲ期内痔伴有直肠黏膜脱垂或严重的内外痔。其改良后的手术要点如下：
1）腰俞麻醉或骶管麻醉。
2）先在内痔上方黏膜，以羊肠线深层缝扎一针，作为牵引固定。
3）在齿状线上方与齿状线平行剪开1/3～1/2周黏膜并向上剥离。
4）将带有内痔的黏膜切除。
5）将切缘下端黏膜连同肛管皮层一起提起，并用剪刀分离，同时将附于下面的曲张静脉切除。
6）将直肠黏膜的上端与肛管瓣结合。
7）重复上述步骤，将另1/2圆周的黏膜同样处理。
（四）坏死法
即采用各种不同的途径和方法，使痔核发生坏死、脱落以致最终消失而治愈。这是一种完全彻底的治疗技术，目前以注射、擂药、冷冻、套扎4种方法较为普遍。
1.注射疗法
（1）常用药物：常用的坏死剂有枯痔油、枯脱油、3号枯痔液、4号枯痔液。
（2）注射后的反应及其处理：①疼痛：主要是因为注入药液侵及齿状线及坏死组织，对于肛管以下部分的刺激作用。大多数是轻微疼痛，少数病例有剧痛，可酌情服用止痛药，或局部应用消炎止痛药膏、止痛栓剂等。②肛门下坠感和持续的便意：主要是由于注射后痔核胀满压迫齿状线所引起的条件反射。一般1d后可自行消失，不需特殊处理。③小便困难或轻度尿潴留：是由于反射性引起尿道肌和膀胱括约肌的痉挛所致，可行小腹热敷，局部按摩，必要时针刺中极、关元、气海、三阴交等穴位。口服阿司匹林也可缓解小便困难。④出血：为坏死脱落组织脱落时发生的创面渗血。当创面侵及痔中心动脉时，可有大出血发生。一般创面渗血可不必处理，如发生大出血，常需用油纱布或肛管填塞压迫或结扎缝合止血。处理原则与内痔术后大出血相同。一般认为，注射量过大、进针较深，坏死脱落创面过于广泛，侵及肌层，使较大的血管分支损伤，这是大出血的常见原因。因此，坏死剂的注射同硬化剂的注射一样，甚至更需要专业技术和经验。另外，注射后重体力活动和大便秘结，也可成为大出血的诱因。
2.插药疗法
又称为枯痔钉法，是祖国医学治疗痔疮的古老的传统方法之一，效果明显。枯痔钉主要含砒制剂，其优点是疗效高、经济、操作简单。缺点是远期疗效差、容易复发，含砒制剂剂量掌握不当，易发生中毒。
（1）适应证：本疗法适应于I、II期内痔或混合痔的内痔部分，但在肛管直肠有急性炎症时，不宜插药。
（2）操作方法：取左侧卧位，充分暴露肛门。常规消毒，用吸肛器将内痔缓缓吸出。术者用左手示、中指固定痔核，再用新洁尔灭或硫柳汞配消毒内痔表面黏膜，右手示、拇指捏住枯痔钉后段。插钉的方向应与肛管平行或斜插角度不超过15°，用力刺入黏膜后，减轻力度再旋转插入，一般深约1cm，以不超过痔核的直径为宜。将剩余在内痔黏膜外的枯痔钉剪去，使剩余的钉高出黏膜1mm。钉与钉之间的间隔2～4mm，钉与齿状线的距离约2mm。钉与钉的排列不宜上下重叠，插钉多少按痔核大小而定，一般每个痔核一次插4～6根，先插小的内痔，后插大的痔核，插毕将内痔核送回肛门。
（3）术后处理：①术后24h内禁止大便，以防药钉脱落出血和内痔脱出，引起水肿、嵌顿、疼痛等；②每次便后，需行1∶5000浓度的高锰酸钾热水坐浴；③根据病情需要，给予消炎、止痛等药物。
3.冷冻疗法
冷冻疗法是国内外治疗内痔的先进技术之一，其原理是组织细胞受到快速冷冻后，细胞内液迅速结成冰晶，细胞内电解质的浓度增高到足以中毒的程度，同时使酸碱平衡紊乱和脂类蛋白变性，促使细胞破坏，再加上冷冻使微循环障碍导致细胞缺血、缺氧和不可逆性的坏死，坏死组织通过液化腐解或结成焦痂而脱落，最后上皮增生而治愈。
（1）适应证：本疗法适用于各期内痔、混合痔的内痔部分和巨大的脱垂性内痔。对年老体弱或伴有严重疾病而不适应手术治疗以及术后复发的患者，均可施行冷冻疗法。
（2）禁忌证：痛性外痔，肛周感染，严重肛裂，肛门括约肌极度痉挛者，妊娠期、月经期妇女禁用此疗法。
（3）操作工具：手持式冷冻治疗机。致冷源(液态氮的温度为-196℃)通过冷冻治疗机的特制探头与内痔核接触而发生致冷冻作用。
（4）操作方法：全部患者均可在门诊施行治疗，无须禁食，治疗前排净大便，清洗肛门。患者取左侧卧位，两腿前屈，不需麻醉。用普通圆筒式肛门镜充分暴露痔核，冷冻头通过肛门镜直接与痔核中心接触，然后开始冷冻。数秒钟后，冷冻头与痔核粘连，继而痔组织温度迅速下降，形成一界限清楚的坚硬的白色冰球，一般每颗痔核只需冷冻2～3min，冷冻结束后，冷冻头自动加热复温，待霜冻融解，冷冻头便与痔组织自行分离，取出冷冻头，治疗即结束。如需治疗第二个，则重复上述操作过程，一般每次1～2个，剩余痔核可在间隔1～2周后，局部反应消失，再行治疗直至全部痔核。
（5）注意事项：①冷冻前应先做直肠指检，如痔中心动脉搏动明显，应改行其他治疗方法，一般先注射硬化剂。②每次冷冻最多2个，以母痔为主，先治大的、后治小的，先治位置高的、后治位置低的，先治左侧母痔、后治右侧母痔。③治疗过程中，应将肛门镜前缘固定在齿状线上方，切勿退至齿状线以下，以免冷冻后发生肛周炎性水肿。④痔核充分暴露后，应先将冷冻探头与痔中心接触，然后再开始冷冻。⑤冷冻开始后，一旦冷冻头与痔组织粘连后，即不能再移动冷冻头，以免造成黏膜撕裂出血。同时，应避免使用压力，可将冷冻头稍向外退回，以使冷冻坏死程度不致过深。⑥内痔有纤维性变化者，冷冻时可适当加压，或采用两次冻融法，以加深冷冻的坏死程度。⑦冷冻中途，如发生冷冻头与痔组织脱开时，应使痔组织温度自然回升，冰球融解后，重新冷冻。⑧冷冻前应先检查冷冻头旋合接触处有无漏液情况，以免液氮损伤周围组织。
（6）冷冻治疗后的反应及处理:一般无全身不适反应，个别患者可出现暂时的头昏、乏力、口渴。精神紧张者可在治疗后站立时出现虚脱症状，一般稍作休息，即可恢复正常，无需特殊处理。肛门的局部反应有便意感、尿频，可有少量的黏液流出，少数病例有肛门部肿胀、疼痛剧烈，可能与冷冻部位接近齿线肛管有关。可酌情服用止痛药，并局部湿热敷或温水坐浴。
4.套扎疗法
（1）优点：本法在门诊条件下施行，不需麻醉，操作时无疼痛感，术后一般不换药，可照常饮食、排便和轻度活动。内痔胶圈套扎疗法之所以受到人们的欢迎，还在于它不遗留任何后遗症，而且手术的并发症也极少，治疗半月之后，即可完全同正常人一样参加各种体力活动。
（2）适应证：各期内痔和混合痔的内痔部分均可套扎，对于不宜手术或不愿手术、年老体弱、有慢性病患者尤为适宜。第二期以上内痔或巨大内痔套扎后的效果尤为显著。对伴有高血压、动脉硬化、贫血、肠功能紊乱、下肢瘫痪、冠心病等疾病的内痔患者，在这些疾病的主要症状得到适当控制后，仍可进行套扎治疗。慢性肝病或血小板减少证患者，经治疗后有所好转时仍可接受治疗。另外，对于直肠黏膜脱垂和直肠息肉也可进行套扎。直肠黏膜可采用分期多次套扎法，直肠息肉可采用息肉基底部黏膜套扎法，疗效是肯定的。对于出血和严重脱出的内痔，疗效显著。
（3）操作方法：①治疗前应先做肛门指诊，使肛门括约肌略松弛，特别是使肛管扩张，以便于肛门镜的插入。其次，触摸痔中心动脉的搏动，如果痔中心动脉(即直肠上动脉在母痔区方位上的3个分支)搏动明显，称阳性，不宜马上套扎，可先行5%石碳酸花生油或消痔灵硬化剂行局部注射，待一周后再行套扎。如痔中心动脉搏动不显著称阴性，可立即套扎治疗。②患者取左侧卧位，两膝屈曲充分暴露肛门，术者可协助患者体位舒适，臀部肌肉放松。③将事先准备好的套扎器(使用前应在1∶1000新洁尔灭溶液中浸泡15～20min，并准备好枪状镊子一把，新洁尔灭棉球，提前将电动吸引器橡皮管或玻璃针管连接橡皮管与内痔套扎器手柄接好。④直肠指检后，插入斜面肛门镜，一般可将斜面对准所要套扎的内痔的方位，尽可能插到尽头，取出镜芯，向外退到痔区，并固定在齿状线上约0.5cm处，看准内痔核，使之最清晰地暴露，用0.1%新洁尔灭棉球消毒痔黏膜。然后把套扎圆筒对准痔核，轻轻贴于痔黏膜表面，用足踏方式启动吸引器，通过玻璃片可见内痔已被吸入套扎圆筒，扣动扳手，把胶圈推出，套住内痔基底部，一般套入两个胶圈为佳。在一个内痔套扎之后，可旋转肛门镜体进行另一方位内痔之套扎。
（4）并发症及处理：①肛门坠胀和强烈的便意感：可不做处理，但应向患者解释，说明那不是要排大便，仅是一种便意感而已，一般可在几小时内自然消失。精神紧张或体质较差的患者，可出现轻度虚脱症状，以女性较多见，常表现为出冷汗、面色苍白、眩晕、轻度恶心等。可嘱其平卧休息，不必紧张。大约半小时后即可消失，一般不必做任何处理，个别灼痛较剧烈患者，可口服止痛片1～2片。②排尿困难或轻度尿潴留：系反射性引起直肠尿道肌的痉挛或紧张状态所致，大多见于老年性前列腺肥大的患者。处理时可在下腹部膀胱区按摩或热敷，必要时可行新针或腕踝针治疗，严重者可肌注卡巴可0.5mg。③炎性外痔：原因是套扎距齿状线太近，或本身外痔皮垂较大，有时可并发炎性外痔。其诱因为疲劳过度。对于炎性外痔患者可采用0.1雷夫奴尔溶液湿热敷后，用依克度软膏局部外敷，一般5～7d后即可消退。并发炎性外痔者，并不影响内痔套扎的疗效。④发热：并发发热是极个别患者，一般均在38℃以下，同时伴有乏力，疲倦。通常可在2～3d后恢复正常。这是坏死组织吸收人血的正常术后热，无须处理。术后较长时间乏力者也有所见。⑤少量出血：少数患者可有少量出血，这是坏死创面渗血所致，一般发生在1周以内，1周后可自行停止，无需特殊处理。个别渗血较多者可酌情给予肛门塞药和口服止血药。⑥大出血：极为罕见。对术后大出血的处理，可给予镇静剂，并给予止血措施。常用压迫止血法和硬化剂注射法。
（5）内痔套扎法注意事项：①术后24h内不要大便。24h后保持每天正常大便，在一个月内要注意避免腹泻和便秘，不能蹲厕过久及过分用力。由于大出血最容易发生的时间是术后2～3周，故这一阶段患者应特别警惕，尽量减少各种不必要的体力活动。②术后不要用热水浸泡肛门过久，一般主张从术后第2天起用温水稍洗肛门即可。③保证足够的营养，特别是补充维生素C，因此，术后应多吃水果类食物，既可预防便秘，又可提供足够的维生素类。④发现肛门出血较多者，应及时复查。⑤一旦发生大出血，切忌惊慌，应立即由专人护送就近医院急诊处理，尽量不要远途转送。
5.结扎疗法
内痔的结扎疗法是祖国医学的传统方法之一，主要适应于II、III期内痔和环形内痔。
（1）术前准备：在内痔结扎前，应查清内痔有无明显的动脉搏动，如有，可在内痔上方的动脉搏动处注入消痔灵1∶1液(1份消痔灵加1份1%普鲁卡因)，以造成痔动脉硬化萎缩，对防止术后出血有一定作用。
（2）操作方法：患者取左侧卧位或截石位，肛门局部消毒，局麻后，使内痔充分暴露在肛门外，或在肛门镜下用组织钳夹住内痔核，将内痔拉出肛门外。用弯钳在内痔基底部夹紧，在齿线处剪开一小口，用粗丝线在止血钳下将痔核结扎，或用圆针粗线贯穿内痔基底，做“8”字结扎即成。
（3）术后反应：一般无全身反应，少数患者有轻度的肛门坠胀和排尿困难，大都不需特殊处理。术后大出血发生率为0.05%～1%。