内括约肌切开术

内括约肌是远端直肠环行肌层的集聚，并且提供50%～80%的肛管静息压。1951年，Eisenhammer首先提出内括约肌切开术治疗肛裂。内括约肌切开术降低了肛管静息压，阻断内括约肌痉挛，给肛裂愈合提供了机会。内括约肌切开术最初是在后正中线上进行，但是常伴有“匙孔”样畸形的并发症。随后，侧方内括肌切开术替代了最初的内括约切开术，并被认为其对肛门功能损伤较小。侧方内括约切开术目前被认为是治疗肛裂的标准手术方式。侧方内括约肌切开术尤其适用于伴肛管明显狭窄的年轻慢性肛裂患者，但对老年患者应慎用。侧方内括约肌切开术主要有两种方式，即闭合式和开放式侧方内括约肌切开术。

2.1　闭合式侧方内括约肌切开术

闭合式侧方内括约肌切开术是用眼科刀片或小尖刀从括约肌间沟垂直刺入肛管皮下与肛门内括约肌之间或内外括约肌之间，切断内括约肌，用手指侧面按压切断处有明显凹陷感。尽管刀片可以刺入肛管皮下与内括约肌之间，可是大多数人优先选择将刀片刺入括约肌间沟中来切开内括约肌。Ticmeanu等报道，闭合式侧方内括约肌切开术后肛门血肿发生率仅为2.12%，肛周脓肿发生率为4.25%，并通过术后1年6个月的随访发现，患者术后无任何肛门部不适感和无肛门自制功能损害。应光耀等用特型小针刀行闭合式内括约肌侧方切开术治疗陈旧性肛裂38例，发现该方法在减少术后并发症方面优于开放式侧方内括约肌切开术。(https://www.daowen.com)

2.2　开放式侧方内括约肌切开术

开放式侧方内括约肌切开术是通过一个小的切口在括约肌间沟处将内括约肌直接切开。Ersoz等报道，切口平行于肛门的开放式侧方内括约肌切开术后的伤口愈合时间平均为10.59d，明显短于切口垂直于肛门者（平均为19.44d）。一项回顾性研究认为，开放式或闭合式侧方内括约肌切开术都可做为治疗肛裂的首选手术方法。有随机研究表明，开放式侧方内括约肌切开术和闭合式侧方内括约肌切开术在术后急性并发症发生率方面的差异无统计学意义，开放式侧方内括约肌切开术的复发率低于闭合式侧方内括约肌切开术，但闭合式侧方内括约肌切开术对肛门自制功能的损害程度较开放式侧方内括约肌切开术小。García Granero等报道，闭合式内括约肌切开术的复发率为12.0%，而开放式内括约肌切开术为4.6%；闭合式侧方内括约切开术后肛门失禁评分大于3分者占12.0%，而开放式侧方内括约肌切开术为4.6%。裁剪式内括约肌侧切术是仅切开与裂口长度相同的一段内括约肌，对肛门自制功能损害小。Garcea等报道，裁剪式内括约肌侧切术较传统侧方内括约肌切开术的肛门失禁率更低，而治愈率未降低。