肛周脓肿手术治疗面临的问题

2.1　肛周脓肿手术切口及入路的选择

因肛门直肠周围的解剖结构复杂,故形成的肛周脓肿种类很多,所以手术治疗的关键是要对肛管直肠及周围间隙的解剖有充分了解。理论上引流切口应为放射状切口,且不能离肛缘太近,否则容易切断括约肌,若切断的括约肌组织过多,则会损伤肛门功能。对于脓肿范围广泛的,可做多个放射状切口或是弧形切口便于引流。但有时候切口位置的选择,对术后肛瘘形成的走向有决定性意义,比如对于马蹄形脓肿,我们可以选择切口的位置靠近后角,两侧波及至坐骨直肠窝的脓腔可予以充分搔刮及引流,使脓腔炎症吸收,后期形成的瘘管长度变短,方便二次肛瘘手术。另外我们可以根据术前肛周脓肿评估的类型,来决定手术入路方式,皮下及坐骨直肠窝脓肿,可选择肛周的线形或椭圆形切口,放射状或与肛门括约肌纤维呈平行,不同部位的括约肌间脓肿,推荐通过内括约肌切断术来经肛内引流,对于肛提肌上方的脓肿,如果肛提肌是完整的,则从直肠内引流来避免肛瘘的形成,如果脓液肛提肌侵犯到坐骨直肠窝,则需经坐骨直肠窝引流脓液,并有必要放置引流装置几日,达到彻底引流的目的。好的手术入路的选择,不仅能更有效地引流脓腔,还能避免正常组织不必要的损伤,简化瘘管的复杂性。Yano等做了一项关于肛周脓肿初次引流术后复发的相关因素的研究,认为越早及时处理肛周脓肿,会降低术后复发率,不合适的引流是导致再次手术的主要原因。Onaca等认为,不合适的切口引流不通畅是导致肛周脓肿在术后10d内复发的主要原因。Tan等评估了一种新方法在直肠后深间隙脓肿的治疗,结果显示这种经括约肌间的处理方法总有效率达到70.6%。

2.2　肛周脓肿的手术方式选择——分期手术,还是一次根治术

对于肛周脓肿,到底是分期手术还是一次根治,长期以来都是研究者争论的话题。对于不同类型的肛周脓肿,采取何种有效的治疗手段,也在一直探索中。传统肛周脓肿的手术就是简单的切开引流,但术后随访的结果却不太令人满意,急性肛周脓肿的复发率在10%，形成肛瘘的概率则达到50%，值得注意的是，20%的肛周脓肿在1年后复发，67%的患者最终会在1个月内形成肛瘘。一项荟萃分析纳入了6项RCT临床研究,共计479例受试者,结果显示相对于单纯的肛周脓肿切开引流,主张在切开引流基础上再处理原发性瘘管,能有效地降低脓肿的复发、脓肿的持续状态或形成肛瘘及再次手术的问题,但在术后括约肌功能的问题上,存在一定的影响。其中Ho等研究显示,肛周脓肿一次性根治术后会有短暂的肛管静息压下降,但没有大便失禁的表现,并且在3个月后恢复。Oliver等发现高位经括约肌脓肿及括约肌上方脓肿单纯引流后,随访半年内,有3%的患者出现短暂性大便失禁(气体不能自制),1年后症状消失,而在引流加瘘管切除术组,随访1年,有15%的患者出现过短暂大便失禁,1年后仍不能恢复肛门功能的有6%，表现为气体或液体不能自制。Hebjørn等报道脓肿一次性根治术后出现大便失禁的比例为8/20。Benjelloun等在一项长达6年的随访中发现，肛周脓肿单纯引流的术后复发率为88%，明显高于引流加瘘管切开术的复发率4%，但大便失禁的发生率则要低于肛周脓肿一次性根治术(1%比5%)。另外对于1次性根治的手术,应推荐有经验的术者,尽量避免假道、功能损伤及复发等情况的发生。(https://www.daowen.com)

2.3　肛周脓肿的引流技术

引流技术作为外科手术最基本的方法之一,虽不能代替手术,但正确的引流,会使手术更趋完美。统的纱条、引流管,包括传统中医自古以来治疗化脓性疾病使用的药捻(材质为桑皮纸、丝绵纸等),材料相对简单,使用方便,对于范围小、较浅的脓腔效果较好,但对于脓腔深而大的高位肛周脓肿,普通的纱条或药捻过细过软,且更换时因位置过高,很难达到脓腔底部,不能充分引流。近年来随着VSD等负压引流装置的出现,将引流的概念从被动引流变成了主动引流,引流的技术更趋成熟。VSD负压引流术作为一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法,是外科治疗技术的革新,自20世纪90年代从德国引进后,因操作简便,无不良反应,受到越来越多的患者接受,术后患者无须限制体位,不需每天换药,可适度自由活动,生物半透膜具有透气性,从创面吸走渗出,帮助建立创面液体平衡,提供一个湿润的环境,清除坏死组织,减少创面的细菌数量,减轻水肿,增加创面血流,通过增加毛细血管充盈。在一项回顾性的研究中发现,应用负压引流辅助治疗,有助于创面的引流及愈合。目前国内已经将这一技术应用到肛肠疾病的术后治疗,包括肛周深部脓肿引流及复杂性瘘管切除术后的创面恢复。此外对于非腺源性感染的肛周脓肿,或内口不明显的脓肿,充分的冲洗和引流,可以达到愈合的效果,即使不能痊愈最终形成瘘管的话,也能达到化繁为简、变深为浅的目的,便于形成肛瘘后的手术治疗。国内一些研究者认为应用负压吸引治疗深部肛周脓肿,能保证脓腔内分泌物及时引流,防止分泌物和坏死组织积聚在脓腔内结痂堵塞引流,并减少细菌繁殖的机会,能有效地缩短治疗时间,减轻换药时给患者带来的疼痛不适。部分研究还发现较传统切开引流术,负压引流治疗肛周脓肿,能降低术后脓肿复发率及肛瘘形成率。目前来说,负压引流技术已经在治疗肛肠疾病中取得了一定的效果,但还属于起步阶段,故还需进一步探索,以求证其疗效的确切性。

2.4　肛周脓肿的抗生素治疗

在围术期的处理,抗生素的应用应根据患者的个体情况而定,而不是作为常规使用。Yano等认为,越早发现及时处理肛周脓肿,会降低术后复发率,并且不建议术前对肛周脓肿进行抗生素干预,这样会耽误手术的时机,并且会导致术后脓肿复发。另外抗生素在非复杂性肛周脓肿治疗过程中的作用较为有限,有研究显示，它们不能缩短治愈时间及减少复发率,但患有糖尿病、严重蜂窝织炎、免疫力低下或合并全身性疾病的患者,可考虑术后合并使用抗生素。