小儿胸外科手术的术前评估

小儿胸外科手术的术前评估除了考虑手术操作对患儿的影响外，更应关注疾病的病理生理变化。除较明显的体征外，术前访视应关注患儿的精神状况、喂食情况、对外界刺激的反应能力、体重变化、活动能力以及睡眠时的体位等。发现潜在的气道堵塞以及评估困难气管插管的可能性尤为重要，传统的Mallampati气道评估分级在婴幼儿并不适用。胸部的听诊有助于发现异常情况，并应作进一步的检查。

有研究提示，小儿开胸手术后肺功能受损较少，术前伴有肺功能轻、中度受损及部分术后肺功能严重受损的小儿并不需要延长机械通气的时间，死亡率也无明显增加。所以，在术前预测开胸术后呼吸系统并发症的肺功能检查尚未常规应用的情况下，应鼓励患儿加强术前锻炼以改善呼吸功能。6岁以上的患儿多能够配合行肺功能检查，低于此年龄的小儿可通过吹蜡烛、肥皂泡等对呼吸功能进行简易评估。在术前宣教中，所有具有理解能力的开胸手术患儿均应教会其使用激励性呼吸量表并能够适应雾化治疗装置。

患儿应常规行胸部X线片检查，以发现气管偏移，肿块压迫、肺不张或肺大疱、胸腔积液等异常情况，纵隔增宽及受压提示应行进一步的CT或MRI检查。术前CT检查能够较清晰地分辨肿瘤与气管及肺组织间的相互关系，有助于制订麻醉计划并较好地评估潜在发生气道阻塞的风险。当气管横截面积减少＞50%以上时，提示存在全麻诱导期间发生气道阻塞的可能。巨大纵隔肿瘤可能压迫心室而影响循环功能，经胸壁超声心动图检查对于麻醉诱导后肿瘤压迫心脏及大血管风险的患儿可提供有价值的信息，尤其对已有胸腔或心包积液者，有助于避免循环意外。MRI也有助于明确大血管与肿瘤组织间的关系或发现并存的心血管发育异常。(https://www.daowen.com)

常规实验室检查可提供有价值的信息，如血红蛋白水平的升高提示慢性缺氧或肺血管阻力的升高，降低则多由化疗药物、炎症反应导致的贫血造成。凝血功能检查在小儿胸外科手术前也应进行。动脉血气分析在有慢性缺氧或高碳酸血症的小儿应进行检查，以降低相关的麻醉风险。肺部炎症及上呼吸道感染的患儿麻醉诱导后及苏醒期间易发生喉痉挛或支气管痉挛，分泌物的增多增加了对肺部氧合功能的影响，如能在短时间内治愈，应推迟手术。有时肺部炎症是由疾病本身导致或继发引起，保守治疗效果不佳或有持续进展的可能，应及时实施手术以去除病因。

小儿胸外科手术通常失血较少，但由于潜在大血管损伤的危险，血制品应随时备用，术前或麻醉诱导后应进行血型检查及交叉配血试验。小儿伴有系统性疾病较成人少，但仍需要考虑术前治疗用药的影响。放疗、化疗药物对小儿的器官功能可造成明显影响，如蒽环类抗癌药物对小儿的心肌功能有剂量累积性的影响，使循环系统对氟烷的耐受性明显降低；环孢霉素不仅抑制心肌功能，还能降低肝脏合成假性胆碱酯酶的能力，影响麻醉药物的代谢。对于术前6个月内接受过激素治疗或创伤较大的小儿胸外科手术患儿，术前应适当给予激素。

年龄＜10个月的患儿通常无需使用麻醉前用药。10个月至5岁患儿能较正确地对待外界信息，家长的陪伴与安慰可以在很大程度上减少其焦虑。对没有气道阻塞风险的患儿，术前可使用镇静药物。咪达唑仑为常用的术前用药，通常在麻醉诱导前15～20分钟口服（0.5～1.0mg/kg，总量＜15mg），能提供良好的抗焦虑作用，易于与家长分离以及耐受诱导时的麻醉面罩。不主张常规使用抗胆碱能药物肌内注射，如有需要，可在诱导期静脉注射。雾化吸入沙丁胺醇以及使用氢化可的松有助于预防气道高反应性以及气道水肿。对于食管裂孔疝或食管气管瘘患者，可在术前2小时口服H2受体阻断药以降低误吸带来的风险。