二、麻醉管理

（一）术前准备

术前访视患儿，建立和蔼亲近的关系，取得患儿及家长的信任和配合。充分告知可能出现的麻醉风险和意外，使家长理解并签字同意。详细询问病史，尤其需要了解患儿的进食情况和疾病病程。全面体格检查，了解有无其他合并症，如先天性心脏疾病或其他畸形。婴幼儿胃肠道择期手术术前禁饮、禁食要求与其他手术相同，即术前6小时禁饮牛奶或其他食物，术前4小时禁饮母乳，术前2小时禁饮清饮料。术前用药与否及药物选择目前尚无统一意见，可依据麻醉方法和患儿的病情决定。1岁以下的患儿术前不使用镇静药，采用氯胺酮麻醉者宜选用适当的抗胆碱能药。

胃肠道疾病常引起梗阻、感染、梗死和出血等病理生理改变，对这些病理生理改变进行持续评估和治疗是围术期治疗的重要环节。急性病变常因呕吐和腹泻使水和电解质丧失过多，尤其是胃肠道梗阻，更易导致脱水和电解质的紊乱。上消化道梗阻易发生低钠、低氯性碱中毒，而下消化道梗阻常出现低钾和代谢性酸中毒。而且，严重的下消化道梗阻使腹部扩张，膈肌上抬而影响呼吸。严重的腹部扩张、贫血、低蛋白血症、水和电解质紊乱等易引起麻醉过程中呼吸和循环扰乱，应尽可能在手术前做到一定程度的纠正。全胃肠道外营养是用完全的营养要素，由胃肠道外途径直接输入到血液中，起到营养支持作用，由氨基酸、糖、脂肪、维生素和微量元素组成。这种特殊的营养方式仅适用于因某种疾病或疾病治疗需要而不能从胃肠道正常进食的患者。此种营养方式可提供充足的热量、必需蛋白和矿物质以保持正氮平衡，维持患儿的基本生理需要。

术前应常规进行血常规、凝血功能检查。对于术前可能存在贫血、氮质血症、低热等症状的消化道出血患儿，应通过输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板等及时纠正。血红蛋白值和血细胞比容还能反映患儿的血容量状态。消化道梗阻是小儿最常见的胃肠道疾病，最终将导致脱水和消化道扩张。通过观察患儿皮肤、唇色、眼眶、哭闹情况、精神状态以及呼吸、脉搏和血压等，可以评估患儿的脱水程度。了解梗阻的部位有助于确定丢失液体的理化性质和机体的反应。术前还应积极进行电解质测定并及时纠正。

感染是胃肠道疾病的常见并发症，新生儿出生后几天即有革兰氏阴性菌入驻肠道。胃肠道疾病可导致细菌移位及内毒素释放，病情加重还会进一步导致休克。因此，患儿一旦出现腹膜炎或毒血症应使用有效抗生素控制感染。(https://www.daowen.com)

（二）术中管理

胃肠道手术患儿误吸的风险高，多数采用气管插管的静吸复合全麻以保护气道。全麻诱导气管插管的具体方法依据病人的具体情况和麻醉医师的经验而定。全身麻醉常用的药物包括镇静药、镇痛药、肌肉松弛药及吸入麻醉药。小儿心理较为脆弱，可以在家长陪护下入手术室后吸入七氟烷、N2O（N2O）和氧气诱导入睡，再建立静脉通道。若患儿有静脉通道，亦可选用咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼3～5μg/kg、丙泊酚2～3mg/kg等辅以肌松药（维库溴铵0.05～0.1mg/kg或阿曲库铵0.3～0.5mg/kg）行全凭静脉诱导，还可同时吸入七氟烷2%～4%行静吸复合诱导。麻醉维持可采用静脉泵注丙泊酚3～5mg/（kg·h）复合芬太尼静脉间断注射或瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）静脉持续输注行静脉麻醉，也可采用静吸复合麻醉。肠梗阻患儿应避免使用N2O，因其在血中溶解度较高，对密闭体腔的弥散速率大，向肠腔弥散可增加肠管容量，加重肠胀气，使腹内压升高。此外，患儿的年龄越小对麻醉药物的敏感性越高，即按体重单位计算的用药量就越小。

为预防反流和误吸的风险，麻醉诱导前需常规放置胃管，尽量排空胃内容物。胃肠道梗阻、急诊胃肠手术的患儿，应在麻醉前将患儿放置在仰卧位、左或右侧卧位、俯卧位下进行充分的吸引，尽量排空胃内容物以降低反流误吸的风险，同时应用药物抑制胃酸分泌，碱化胃液，降低发生误吸性肺炎的严重性。麻醉诱导期应尽快隔离气道和食管、保证气道通畅。小儿气管插管以选择带套囊的气管导管为宜。腹压明显增高的患儿在插管前须经面罩充分吸氧去氮，可给予一定量的镇静、镇痛药，保留自主呼吸，尽量减少或避免正压通气，配合表面麻醉或快速短效肌松药进行气管插管，尽可能缩短小儿丧失气道保护性反射的时间。如系饱胃患儿，可在咪达唑仑轻度镇静下，辅以利多卡因表面麻醉后插管，插管前面罩供氧时应避免加压。尽量避免采用清醒气管插管的方法，插管时患儿的挣扎可导致不良反应，包括对患儿的心理创伤。

除了短小手术，手术期均需控制呼吸，应根据PETCO2和（或）血气分析结果调整机械通气参数。PETCO2的监测十分重要，它既能反映肺泡通气量是否充足，同时也能帮助判断气管导管的位置以及是否通畅无阻。小儿（特别是小婴儿）机械通气时常选用压力控制（PCV）模式，但要注意，过高的气道压容易造成呼吸道气压伤。术中一旦发现气道阻力增高，宜手控呼吸保证肺通气量，同时积极寻找原因并加以排除，导管打折、分泌物堵塞管道、体位改变、腹部膨隆、支气管痉挛等均可导致气道阻力增加。如果患儿本身的气道压力升高，在预设的控制压力下，潮气量必然减少，导致通气不足。因此，在PCV模式下要密切观察患儿的潮气量、SpO2和PETCO2变化。一旦出现异常，注意分析原因，及时处理。小婴儿因功能残气量小，易发生肺不张，可采用呼气末正压通气模式。

腹腔手术中，多数患儿的血流动力学较为稳定，只需常规监测HR、BP、ECG、SpO2，而对于危重患儿或手术创伤大、出血多者，还需监测尿量、中心静脉压和有创动脉压。术毕，用神经刺激仪监测神经肌肉阻滞恢复程度，必要时可用新斯的明（0.04～0.07mg/kg）拮抗残余肌松作用。掌握气管导管拔除的时机，可在深麻醉下拔管或患儿完全清醒后拔管。若患儿一般情况好，消化道梗阻已经完全解除，估计拔管后没有反流和误吸风险者，可按常规拔管，也可在深麻醉下拔管；如果患儿一般情况差或消化道梗阻解除不完全，拔管后仍有反流和误吸的危险，则等患儿完全清醒后再拔管较为安全，注意切忌在浅麻醉下拔管，否则患儿容易出现屏气、支气管痉挛、喉痉挛等呼吸道并发症。通常情况下，患儿自主呼吸通气量充足，体温接近正常，吸空气5分钟后SpO2仍然＞95%，可拔除气管导管。合并严重脓毒血症、呼吸循环功能不稳定和中枢神经功能抑制者，术后需要长期呼吸机支持，可带管回ICU、进一步监测治疗，注意及时给予镇静、镇痛药和肌肉松弛药。