二、全身麻醉

二、全身麻醉

全身麻醉是小儿最常用的麻醉方法，其中基础麻醉、全凭静脉麻醉常适用于短小的手术，气管内插管全麻适用于手术范围广、时间长、创伤大、出血多的手术和需要重点管理呼吸循环的患儿。

（一）基础麻醉

基础麻醉主要用于短小手术和作为椎管内麻醉操作及静脉开放的辅助手段，肌内注射氯胺酮5～7mg/kg。硫喷妥钠对呼吸循环有抑制、镇痛作用缺乏和浅麻醉时的抗镇痛效应以及苏醒后嗜睡延长，现今已很少以此药施行基础麻醉。基础麻醉前必须使用阿托品等抗胆碱药，以减少呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

（二）静脉麻醉

静脉麻醉主要用于时间较短、手术范围局限的手术，常用药物有氯胺酮、咪达唑仑、丙泊酚。

氯胺酮具有明显的镇痛作用，对呼吸循环影响很小，此药脂溶性高，很快透过血—脑脊液屏障，在30秒内发挥作用，1分钟达峰值，单次静脉注射2mg/kg维持麻醉作用10～15分钟，时效与麻醉剂量有关。静脉注射0.5mg/kg只能使半数患儿神志消失，1mg/kg睡眠时间平均5.7分钟，1.5mg/kg为9.1分钟，2mg/kg达10分钟，再增大剂量，并不能使时效显著延长，不良反应反而增多。氯胺酮麻醉后精神激动和梦幻现象在小儿的发生率远低于成人，年幼儿亦少于年长儿。尽管氯胺酮麻醉时吞咽、呛咳和呕吐反射等仍然存在，但误吸仍有可能发生。另外麻醉后唾液分泌增多，不利于保持呼吸道通畅，喉头分泌物的刺激会导致喉痉挛，因此麻醉前必须使用抗胆碱药。(https://www.daowen.com)

咪达唑仑具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、遗忘作用，静脉刺激小，起效快，消除半衰期短。咪达唑仑与氯胺酮复合用药可明显减少氯胺酮交感神经兴奋作用，延长其作用时间，静脉注射0.1～0.2mg/kg。

丙泊酚起效快，苏醒快，不良反应少，重复给药或连续滴注时很少蓄积，已广泛用于小儿麻醉，其缺点是静脉注射痛以及与用量和注射速度相关的一过性的呼吸抑制。与氯胺酮联合用药可明显减少氯胺酮交感神经兴奋作用，减慢心率、降低血压，延长时效，加快苏醒速度。负荷剂量2mg/kg静脉注射，可单次追加1mg/kg或静脉维持5～10mg/（kg·h）。

（三）气管插管全身麻醉

气管插管全身麻醉适用于所有小儿泌尿外科手术，但更常用于腹部手术，时间较长、创伤较大手术以及不适宜椎管内麻醉的患儿，如腰骶部脊膜膨出、感染、出凝血异常等。气管插管在小儿有其自身的特点。小儿喉头位于C3～4，比成人C5～6高；舌体较大、舌骨紧靠甲状软骨；会厌短、宽、僵硬，会厌压向咽腔，呈45°倾斜；环状软骨窄细、成前高后低倾斜位，是喉头最窄处，窄于声门裂，因此即使气管导管过了声门却未必能下到气道。小儿声门周围气道黏膜与基底组织疏松，血管淋巴丰富，易发生水肿。根据Poiseuille定律，呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比，故直径减少50%，阻力增加16倍。新生儿、婴儿气管直径3.5～4mm，如黏膜水肿1mm，气管直径即减少50%，阻力大为增加。一般气管导管ID5.0以下不需要带套囊，因为不带套囊导管的外径等同于比其小一号的带套囊的导管外径，由此其内径粗0.5mm，这样可以增加内径减少通气阻力。在较短小的手术可使用喉罩或困难气道使用喉罩，但必须注意麻醉太浅情况下置入喉罩可诱发喉痉挛，而且喉罩不能防止误吸，因此喉罩无法取代气管插管。

麻醉过程中除常规监测心率、血压、脉搏SpO2外，必须监测PETCO2。PETCO2不仅能反映通气状况，同时在排除通气异常和心肺疾患的情况下能动态反映肺循环血量，亦即了解患儿全身循环血量。有创动脉血压能动态反映患儿血压变化，及时判断患儿血容量不足，但由于穿刺相对困难及创伤性操作，在泌尿外科手术使用受到一定限制。在麻醉过程中，心率加快是由于麻醉过浅、CO2蓄积或血容量不足引起，而心率减慢必须引起足够的重视，常常是由于缺氧、迷走反射所致。小儿肺泡数目少，功能残气量小，代谢率高，因此氧储备少，对缺氧的耐受能力较差，必须严密监测，及时处理。

气管插管全身麻醉可选择吸入麻醉诱导和维持，或静脉麻醉诱导和维持，抑或静吸复合平衡麻醉。通常根据患儿年龄大小、全身情况、肾功能状况和手术种类及大小而定。