脊柱侧弯矫正术
最常见的脊柱异常是脊柱侧弯和脊柱后突。脊柱侧弯包括脊柱前凸，表现为脊柱侧弯成弧度，伴椎体旋转。在侧突角度最大处，椎体、椎间突和椎间盘成楔形。在弧度的凸面，肋骨被向后牵拉而形成驼背。脊柱后突与脊柱侧突相反，后突的脊柱只有一个角。此病为进行性加重的过程，畸形越严重，重心偏离中心越多，越容易发生脊柱侧弯。少数脊柱侧弯患者同时合并有脊柱后突。
脊柱侧弯患儿常伴随其他疾患，如伴有严重的肺发育受限等。70%的患儿为特发性脊柱侧弯，有两种类型：早期型为婴幼儿期发病；另一类为青少年发病的晚发型。在早发型特发性脊柱侧弯患儿中，左侧弯为右侧弯的2倍，男女比例约为6∶4。晚发型特发性脊柱侧弯则多见于女孩，尤以胸椎右侧弯为最常见。发病时间与疾病的进展有关，早发型患儿骨骼发育进行性畸形且影响肺的发育，慢性低氧可导致肺动脉高压。5岁为分隔年龄，5岁以前已有明显脊柱侧弯的患儿肺（肺血管与肺泡）的发育较差，在脊柱侧弯弧度最大处可见肺萎缩现象。5岁以后发病者，对心肺功能发育的影响较小。所有脊柱侧弯患儿的胸腔均较狭窄，表现为阻塞性肺通气功能障碍，潮气量低下，功能残气量减少，肺总量降低。潮气量的降低常可直接提示胸廓变形的严重程度。随着畸形的加重，气体交换的异常、通气，血流的不相匹配可能越来越明显。
（一）术前评估
术前访视应包括术前对患儿的评估以及各种术前医嘱、禁食时间和术前用药的选择，是否由家长陪同患儿进手术室以及术后镇痛计划等。除对全身情况的常规评估外，还应包括对脊柱侧弯的严重程度，是否合适手术以及疾病对患儿损害程度的详细了解。
1.对脊柱畸形的评估 通常对患儿的X线作Cobb角的测量，即以脊柱侧弯的最高一个椎体的上缘与最低一个椎体的下缘作延长线，这两点分别与此线作垂线而测得Cobb角。可以此Cobb角测得值对肺功能进行评估，并对术后恢复进行预测。
2.对心肺功能的评估 在脊柱侧弯患儿的术前随访中，应特别注意患儿活动后的耐受情况、咳嗽能力以及有无胸部感染史（频率与严重程度），尤其是智力低下或患有肌病的患儿，以便对其肺功能作出初步的评估。
肺功能评估包括胸部X线片、肺功能测定（FVC、FEV以及PEFR）和血气分析等。肺功能检测值应在正常范围±20%内。通常脊柱畸形使患儿身高的实测值低于实际身高值，因此可以双臂距离作为正常值作比较。通常Cobb角≥40°就可能逐渐出现限制型呼吸功能的改变，但在Cobb角＜65°的特发性脊柱侧弯的患儿，较少见明显的肺功能改变。如果继发于神经肌肉疾病的脊柱侧弯，患儿其肺功能可有严重受累。当FVC＜50%者，术后可能需要呼吸机支持，特别是同一天内进行了两步手术的患儿或同时存在神经肌肉疾病的患儿。
早发型脊柱侧弯在青少年或青年期可发生肺高压。如果ECG显示高P波（＞2.5mm）以及在V1、V2导联R波高于S波为肺高压晚期征象。任何边缘性的肺功能及肌营养不良患儿必须行二维心超检查来评价左心室壁的厚度、室壁活动情况以及射血分数。许多肌病除骨骼肌病变外还可能累及心肌，当射血分数＜50%时，则可能增加围术期的死亡率。
（二）麻醉管理
1.麻醉诱导与维持 选择静脉或吸入诱导主要取决于麻醉医师及患儿的状况。在进胸手术或经前路松解时，气管插管可选用双腔支气管导管或支气管堵塞导管，但大多数情况下，普通气管导管即可。因为开胸后，侧突侧向上，轻拨开肺即可显露手术视野。对于Cobb角较大的患儿，术前需用纤维支气管镜对气管导管位置进行检查，因为胸部的发育畸形常导致气管的畸形。固定气管导管也是不容忽视的重要环节，特别当作唤醒试验时，意外的导管滑出将带来灾难性的后果。
诱导后需开放两路较粗的静脉通路；插鼻胃管作胃肠减压；插导尿管以便术中监测尿量；双眼需作适当防护，以免角膜损伤。术中可采用IPPV或PCV模式行机械通气，维持PETCO2正常或略低水平。麻醉维持可采用静吸复合技术，小剂量阿片类药物（瑞芬太尼、舒芬太尼）与丙泊酚持续输注或分次给予能维持术中麻醉平稳，也可辅助吸入N2O和低浓度挥发性麻醉药（异氟烷、七氟烷或地氟烷），但会影响体感诱发电位和运动诱发电位的监测。
2.术中监测 脊柱纠治术中基本监测包括ECG、SpO2、PETCO2以及尿量、中心体温等，同时应连续监测有创动脉血压及血气分析。若行前路松解术，予开胸一侧实施中心静脉置管。对于有心肌损害的患儿可能需监测肺毛细血管楔入压及经食管超声检查等。脊髓功能监测是该类手术重要的环节之一，有三种监测方法：术中唤醒试验，体感诱发电位和运动诱发电位。(https://www.daowen.com)
（1）唤醒试验：在术前应告之患儿术中被唤醒的事宜，且要反复说明术中唤醒无任何不适或痛苦，以期获得患儿的配合。唤醒在金属棒完全固定后，准备关切口之前进行。在行唤醒试验前30分钟应逐渐减浅麻醉，不再追加肌松药，肌松监测有助于提示在唤醒试验中，患儿是否能活动肢体。除镇痛药物外所有麻醉药在唤醒试验前应停用，一旦患儿苏醒，先让患儿握麻醉医师的手，再让患儿活动脚。随后麻醉医师应给予小剂量诱导药物以及肌松药，使患儿回到唤醒前的状态，手术继续进行。唤醒试验完成后可用丙泊酚维持代替吸入麻醉。也可用咪达唑仑，随后可用氟马西尼来拮抗。
（2）体感诱发电位（SSEP）：在20世纪70年代后期出现，目前在各大脊柱手术中心广泛应用。刺激胫、腓、正中神经，并分别记录刺激后大脑皮质、脊髓反应的波形。大脑皮质对刺激的反应以及对N2O和吸入麻醉药的敏感程度超过脊髓反应的敏感程度，局麻药对脊髓SSEP也有明显的影响。双极硬膜外电极可直接由外科医师置于手术野最高点或由麻醉医师用硬膜外穿刺针在术前经皮置入。在前路脊柱手术时脊髓SSEP技术是很有用的。开始上椎板螺钉时就应监测SSEP。若SSEP振幅下降超过50%，应提醒外科医师需警惕，可能应松棒或去除固定物。有些脊柱中心既监测SSEP也进行术中唤醒试验。
（3）运动诱发电位（MEP）：可以持续监测脊髓运动通路，而唤醒试验只监测一次。但目前MEP并未广泛应用，因为许多麻醉药都对其有影响，N2O和吸入麻醉药以及肌松药都不能应用，术中可采用全凭静脉麻醉。
3.体位 前路松解术患儿取侧卧位，上侧手臂置于手架上，所有着力点需有棉垫或海绵保护。后路融合术取俯卧位，可选用特殊的脊柱手术床，如Relton Hall或Toronto frame等。腹部不应施压，以避免硬膜外腔静脉充血而加剧术中出血。患儿头部应偏向一侧或采用特殊头架保持正中位，手臂在头两侧置于支架上。膝置于软枕上，以防压疮。
4.其他 术中体温监测与防护也很重要，手术时间长、切口创面大以及环境温度低等因素均可造成患儿术中体温难以维持。无论是侧卧还是俯卧位，使用加压热空气毯可能较传统加温毯的效果更佳。静脉补液及血制品都应加热后给予，呼吸机循环紧闭或环路中可添加有效的温湿化装置。
脊柱手术术中失血量与体位、需融合的椎体数、术者经验、手术时间、同种异体骨或合成骨移植以及血压偏高或静脉充血等因素有关。减少输血的方法包括：肾上腺素术野浸润、控制性降压、血液回收和自体输血技术等。在脊柱手术的控制性降压时，收缩压不应低于50mmHg，否则会影响脊髓灌注。
（三）并发症
1.术中并发症 长时期俯卧位手术可对患儿带来诸多问题：受压部位出现压疮；由于视神经缺血造成失明（罕见）；短暂的心输出量减少（与外科操作有关）；气管压迫；支气管分泌物堵塞气管导管；乳酸性酸中毒（肌球蛋白尿、肾功能不全，横纹肌溶解之故）；静脉气栓（常可致命）；血液稀释而致凝血功能紊乱等。
2.术后并发症 绝大多数术后并发症涉及呼吸系统，特别是经前路手术以及非特发性脊柱侧弯的患者。包括：肺不张；血气胸；拔管延迟；胸膜渗出；肺炎；肺水肿；上呼吸道梗阻；胃扩张；抗利尿激素分泌失调综合征；低血容量；弥散性血管内凝血和麻痹性肠梗阻等。
（四）术后处理
所有一天内进行两期手术（前路松解＋后路融合）、术前肺功能较差以及合并肌营养不良的患儿，术后都应选择性地进行机械通气12～24小时，可有利于患儿的生理状况逐渐恢复至稳定。术后早期可给予适当的镇静但不能用肌松药，由此能评估患儿的运动功能。术后应定时替患儿翻身，一旦苏醒，应鼓励其积极活动。术后深呼吸及定时胸部理疗是预防肺部问题的有效手段。
良好的镇痛是脊柱侧弯手术后处理的重要一环。脊柱手术后，一般可经静脉、鞘内、硬膜外应用阿片类药物镇痛，年长儿可选用患儿自控镇痛（PCA）。术后3～5天静脉内镇痛或硬膜外镇痛是必须的，随后可改用口服阿片类药物或非甾体类抗感染镇痛药物（NSAIDs）。