二、吸入麻醉维持
（一）麻醉药选择
1.氧化亚氮（N2O） N2O的最大优点是血气分配系数低，起效快，消除迅速，对心血管及呼吸系统无明显抑制作用。N2O麻醉性能弱，吸入70%N2O尚无法达到1 MAC，只相当于0.6MAC，因而常与其他麻醉药配合应用。N2O可减少挥发性麻醉药的用量，使麻醉诱导及恢复更快，避免长时间吸入纯氧对人体的危害。
弥散性缺氧是N2O的主要不良反应。因为N2O在血液中的溶解度比N2大30余倍，因此在肠梗阻及易发生气栓栓塞的患儿应避免应用N2O。相当多的N2O会在麻醉过程中扩散入闭合腔内。对可扩张的气体腔来说，50%肺泡浓度的N2O在气体腔达到平衡后，可使其容积增加1倍，75%的N2O则使气体腔增加4倍。对不可扩张的气体腔（中耳、鼻窦、脑室），N2O的进入可使其压力增加20～50mmHg。
2.七氟烷 七氟烷无刺激性气味，七氟烷吸入时肺泡内浓度增高的速率快于其他挥发性麻醉药，用七氟烷作麻醉诱导易于迅速完成，也很少见异氟烷及地氟烷诱导时常发生的咳嗽、喉痉挛及屏气等现象。七氟烷在成人的MAC为2.9%，随年龄增大MAC降低，到80岁时降至1.2%，新生儿MAC为3.3%，1～6个月为3.2%，6个月～1岁为2.5%，1～9岁时为2.03%。小儿吸入60%的N2O时仅减少挥发性麻醉药25%MAC。七氟烷麻醉后苏醒较快，但在苏醒过程中躁动、谵妄的发生率高于氟烷、恩氟烷及异氟烷麻醉。七氟烷麻醉后清醒的过程迅速且完全，恢复期恶心呕吐发生率也低于其他挥发性麻醉药。七氟烷同样会抑制呼吸及循环，但与异氟烷相比，七氟烷对心血管系统的作用更温和，血压下降的程度轻于异氟烷及氟烷麻醉。
3.异氟烷 在成人，异氟烷可引起血管扩张，但不会造成心肌抑制或心动过缓，但对于6个月以下的婴儿，异氟烷可产生血管扩张、心肌抑制及心动过缓，异氟烷可使幼儿血压降低但心率可无变化。对于需控制性降压的手术，如先天性心脏病动脉导管未闭行结扎术时，用异氟烷降压效果更好。
4.地氟烷 地氟烷的血/气分配系数0.42，是溶解度最小的挥发性麻醉药。地氟烷有很强烈的气味，对呼吸道具有较大的刺激性，如作为吸入诱导用药，地氟烷麻醉后清醒要比其他挥发性麻醉药迅速。
5.恩氟烷 恩氟烷麻醉可使脑电图中出现癫痫波，并在麻醉恢复期间出现谵妄、躁动和抽搐。恩氟烷价格便宜，用恩氟烷作吸入诱导发生喉痉挛的机会较少，但恩氟烷麻醉的恢复不如其他吸入麻醉药快。
吸入麻醉药的作用强度取决于药物在血中的分压，而不是浓度。能否尽快达到所需血药分压，是吸入药物可控性的关键要素。因而在药物选择上应首选对心血管作用小或肝肾影响轻微的药物。氟烷及七氟烷的共同特点是血/气分配系数小，意味着吸入麻醉药在血中溶解的浓度低，可很快提高/降低在血中的分压。
吸入麻醉时，心肌对儿茶酚胺敏感度增加，容易发生心律失常，所以对外源性肾上腺素的用量有一定要求，但小儿对儿茶酚胺的耐受性比成人强。值得注意的是，1岁以下的小儿麻醉时虽然需要较高的最低肺泡浓度（MAC），但小儿心肌功能比成人容易受吸入麻醉药抑制。尽管麻醉抑制中枢神经系统时需要较高的浓度，但心血管系统不能耐受高浓度吸入麻醉药。
所有挥发性麻醉药都会抑制缺氧性肺血管收缩，造成肺内右向左分流增加，这对婴幼儿，尤其是支气管肺发育不全的早产儿会产生较明显的影响，当麻醉加深时，循环系统尚未出现变化，患儿就有可能发生血氧饱和度降低，这类患儿若采用以阿片类药物为主的静脉麻醉就可较好地维持其血氧饱和度。在目前使用的吸入性麻醉药中异氟烷对缺氧性肺血管收缩的抑制作用最小。
（二）影响吸入麻醉维持的因素
1.麻醉通气回路 麻醉通气回路直接与麻醉诱导和苏醒速度的快慢有关。在输送等浓度的麻醉气体时，与使用无重复吸入回路系统如Mapleson D（Bain）或Mapleson F（Jackson-Rees）回路相比较，使用重复吸入回路系统时的肺泡内麻醉药物浓度升高的更快些。若使用无重复吸入回路时，则其麻醉诱导速度较快，也更容易控制麻醉深度。同样，比较使用容量为3500mL有重复吸入的回路和容量为1200mL无重复吸入的回路，当调节相等浓度的麻醉气体进入回路后，各气体浓度达到平衡时所需时间前者要较后者长。另外，使用有重复吸入回路时，应仔细检查可影响患儿肺通气各部分装置的功能情况，如麻醉管道、CO2吸收器及湿化器等。
在新生儿麻醉中，由于新生儿肺容量较小，吸入性麻醉药物很快就达到平衡，无重复吸入的回路中排出药物的速度也较快，故在进行婴儿和新生儿麻醉选择回路时应选择无重复吸入的回路。当使用的新鲜气体流量足够大时，紧闭回路也具有了类似无重复吸入回路的特点。(https://www.daowen.com)
2.新鲜气流量 若回路内充满新鲜气体，则吸入气中的麻醉药浓度大致与挥发罐的输出浓度相同。使用无重复吸入回路（如Mapleson E系统、高流量方式）时，可以认为吸入浓度是挥发罐的输出浓度。若使用重复吸入回路，则重复吸入的气体会使吸入浓度低于麻醉机的输出浓度。此时患儿吸入气实际上包含两种来源：来自麻醉机的新鲜气体及患儿前次呼出的部分气体。由于对麻醉药的摄取，摄取量及重吸入气的多少将影响吸入麻醉气体的浓度，摄取及重吸入气多会降低新鲜气体的浓度，尤其是对溶解度大的药物。增加新鲜气流量可以减少重吸入对吸入气浓度的影响。
回路的容积越小或新鲜气流量越大，调节挥发器大小时，回路内气体浓度达到挥发器输出浓度的速度就越快。因此在吸入麻醉开始或者维持中需改变麻醉气体的吸入浓度时，要采用高流量方式。
3.吸入气的麻醉药浓度 吸入麻醉药的运转及摄取是一个顺分压差的气体弥散过程，扩散两端（挥发器—呼吸回路—肺泡—血液—脑组织）的分压差是其运转及摄取的基本动力。麻醉诱导时总是开启挥发罐上较大的输出浓度刻度，以尽快提高扩散两端的麻醉药浓度差，加快药物扩散，以便达到有效的血药分压值。
根据肺泡气最低有效浓度（MAC）来衡量吸入麻醉药的强度是麻醉维持期确定挥发器开启大小（药物浓度）的理论依据。但在临床应用时，要结合患儿对药物的心血管反应，及时调整吸入浓度。
肺泡气浓度（FA）达到回路内气体浓度（F1）的速度同时也遵循时间常数的变化规律。通气量越大，肺泡气浓度达到回路内浓度（即FA/F1比值接近1）的速度越快。增加吸入气浓度（高浓度）可以加速FA/F1比值的上升，即吸入浓度越高，肺泡气浓度升高越快，这就是所谓浓度效应。不同年龄小儿肺容量有较大差异，一般加大通气量可使肺泡气浓度达到回路气成分的时间缩短。但要注意长时间的高通气易使血CO2降低，脑血流减少。
4.麻醉药的摄取 由于吸入气进入肺后，会不断被血液吸收，麻醉开始时，吸收量大，使肺泡气的麻醉药分压降低，一段麻醉时间后，血内麻醉药分压增高，接近肺泡气的麻醉药分压，则吸收量减小。在这个过程中，心输出量大的患儿，肺泡气分压上升较慢；心输出量小的患儿（如心功能不全、休克），肺泡气分压上升快。另一方面，所给麻醉药的血/气分配系数对血吸收量也有很大影响。血/气分配系数大的药物，血液吸收量多，肺泡气分压上升慢。
（三）吸入麻醉维持的实施
目前应用的全身麻醉以静吸复合方式为多，如患儿进入手术室后能很快建立静脉通路，在静脉麻醉诱导下，患儿没有接受面罩的紧张感，也没有接触吸入麻醉气体时的恐惧感，很快就能意识消失，在意识消失后即开启吸入麻醉药挥发罐。开启挥发罐时应遵循浓度从低到高逐渐增加的原则。如果突然吸入高浓度的麻醉气体，对患儿的呼吸道刺激性较大，容易诱发呛咳、气管痉挛等并发症。选用血/气系数小的异氟烷、七氟烷、氟烷等，清醒会更快些。地氟烷在目前临床应用的吸入麻醉药中血气系数最小，但有很强的气味，对呼吸道刺激很大，如作为清醒诱导用药，容易诱发咳嗽和喉痉挛，但作为麻醉维持用药还是非常理想的。
若应用吸入麻醉诱导，在达到适当的麻醉深度后，应降低吸入药的浓度，同时减少新鲜气流量，以免麻醉药被洗出呼吸回路而使麻醉变浅。同时也应注意避免气管插管后仍然吸入高浓度的麻醉药，可能导致严重的心肌抑制、心律失常、心动过缓或其他严重的并发症。
手术中麻醉深度应根据不同的刺激程度进行调节，对刺激的反应是判断患儿麻醉深度的重要指标。现代麻醉中，由于氟类挥发性麻醉药、各类型阿片药及肌松药的出现及应用，麻醉深度的判断较为困难，但Guedel判断标准仍有一定价值，观察麻醉深度最好的依据是自主神经及躯体对手术刺激的反应。麻醉适宜的深度是维持患儿的血压、心率波动在基础值的10%以内并保持窦性心率，对最强刺激偶有波动。如果采用自主呼吸或辅助呼吸，呼吸模式应规律。
吸入麻醉深度经调节MAC值来实现，现代麻醉机附带有呼吸和吸入麻醉药监测，包括吸入浓度和呼出浓度，通过这两个浓度的监测不断调节麻醉深度。而很多麻醉机没有麻醉药物浓度监测功能，只有挥发罐的刻度，通过打开挥发罐至某一刻度下呼吸15分钟，或许可达到肺泡气与呼吸管道麻醉气的平衡，以此粗略地调控麻醉深度。
吸入麻醉维持一般可采用65%N2O和35%氧，内含0.8～1.2MAC挥发性麻醉药，并根据手术要求，患儿的情况，手术刺激的强度调节麻醉深度。胸科手术或单肺通气手术一般应采用100%氧及1.0～1.5MAC的麻醉药。
吸入麻醉药本身会产生一定的肌松作用，同时强化肌松药的效果，肌松强化程度取决于使用的吸入麻醉药及肌松药。恩氟烷对维库溴铵的肌松强化作用大于异氟烷，单用挥发性麻醉药比联合应用N2O、静脉麻醉药的强化作用大，因此吸入麻醉时，应酌情减少肌松药的用量。