全凭静脉麻醉维持
静脉麻醉时药物直接进入血液，血药浓度迅速上升，静脉麻醉给药后起效时间大约为1个臂—脑循环，但每个患儿之间是有差异的，可能对呼吸或循环产生抑制，因此，药物的配合及给药剂量应预先有所估计。可以通过观察患儿对术前用药的反应来了解。有些患儿术前用药后安静入睡、呼吸减浅，表明其可能对麻醉药物较敏感，在麻醉诱导与维持过程中，麻醉药物剂量可适当减少。
目前所知，所有麻醉药的中央室分布容积（V1）均大于血管内容积，药物起效快，表明脑是初始容积的一部分。药物到达肝肾后便开始消除过程，各种药物在肝脏消除率的差别很大，若肝血流降低会使药物消除速率减慢。静脉麻醉药物通过相对小的中央室再分布到较大的总表观分布容积后被稀释使其麻醉作用终止。除氯胺酮外，静脉麻醉药均在一定程度上降低脑血流及减少脑氧耗，使颅内压下降。所有的静脉麻醉药均具有呼吸、循环抑制作用。因此，除短小手术外，都应在气管插管或喉罩辅助下控制呼吸，当全麻采用自主呼吸时，即便有确切的维持气道通畅（如气管插管、LMA）的措施，仍应密切关注药物对呼吸、循环的抑制问题，更不提倡施行不进行气管插管或未置入LMA的全身麻醉。
（一）药物的选择
1.静脉麻醉药 丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药，脂溶性高、半衰期短。丙泊酚不仅可用于麻醉的诱导，还可在连续输注时用于麻醉维持。丙泊酚全麻及在手术室内外基础麻醉中的应用逐渐在增加。磁共振成像（MRI）、内镜、气管镜及无痛操作时，均可使用丙泊酚。
Hannallah等指出，儿童丙泊酚的用量高于成人。当联合吸入60%的N2O时，儿科患儿要达到250～300μg/（kg·min）的剂量才能阻止手术刺激引起的体动，复合应用肌松药后，150～200μg/（kg·min）的剂量就可维持循环指数的稳定。可能由于小儿分布容积增加50%及清除半衰期缩短使其需要较高的剂量。有报道表明，与氟烷麻醉相比，静注丙泊酚的小儿其麻醉恢复期较短且术后恶心呕吐（PONV）的发生率较低。若未合用N2O会使小儿恶心呕吐的发生率进一步下降。婴儿及儿童的短小手术采用丙泊酚麻醉诱导会使其苏醒时间缩短。2个月～3岁患儿联合应用丙泊酚200μg/（kg·min）复合镇痛药时，在血流动力学、麻醉恢复及止吐方面具有与七氟烷相似的作用。
与成人相似，静注丙泊酚后可出现低血压及心动过缓，若与阿片类药物同时应用会使这些反应更为明显，联合使用抗胆碱能药如阿托品会使此类反应减轻。可以选择吸入麻醉诱导；使用小剂量的硫喷妥钠或按2～3mg/kg丙泊酚中添加0.1mg/kg利多卡因以消除或减轻注射痛。丙泊酚具有恢复迅速、不引起躁动和定向力障碍、PONV发生率较低的优点，麻醉维持可分次给药1～3mg/kg，连续输注剂量为6～12mg/（kg·h）。
2.阿片类药物 芬太尼是一种亲脂性阿片类药物，作用时间相对短，为1～2小时。芬太尼的血浆半衰期与吗啡相似，其效能为吗啡的100倍。建议新生儿及婴儿全麻时药物剂量范围是20～50μg/kg，但在药代动力学研究中发现具有显著的个体差异性。新生儿的药物清除半衰期降低而分布容积增加，这与年长婴儿及儿童的情况相似。＞3个月的婴儿，呼吸抑制的风险没有增加，但对于新生儿需要术后呼吸支持，有证据表明芬太尼血浆水平会有反跳。在婴儿及儿童，芬太尼作为主要的麻醉药和用于吸入麻醉时的辅助镇痛似乎是安全的。在新生儿的药代动力学研究表明，芬太尼的分布容积清除速率和半衰期存在着很大的易变性。因此，芬太尼在新生儿和早产儿中的效果较难预测，有必要考虑术后给予呼吸支持。
大剂量芬太尼麻醉时存在两个常见的不良反应：心动过缓和胸壁强直。心动过缓对于成人是有益的，上述剂量的芬太尼很少引起血流动力学变化，即使是心功能较差的患儿。但对于婴儿来说不希望发生心动过缓，因为心脏可能无法增加心输出量而使前负荷增加。不妨同时使用抗迷走作用药物以及可引起心动过速的肌松药来拮抗心动过缓。在胸壁强直时使用肌松药可以降低面罩加压通气时的困难。缓慢推注芬太尼或给予适当的非去极化肌松药预处理有助于减少胸壁强直的发生。
芬太尼是短时麻醉和镇痛的理想用药。呼吸抑制与静脉诱导剂量具有相关性，3μg/kg以下缓慢注药一般不会发生呼吸抑制。＞3μg/kg给药时要注意可能呼吸抑制，必要时给予气管插管。
舒芬太尼是强效的阿片类镇痛药，属于特异的μ-受体激动剂，对μ受体的亲和力比芬太尼强7～10倍，镇痛效能约为吗啡的100倍。舒芬太尼的镇痛效果比芬太尼强几倍，且具有良好的血流动力学稳定性，可同时保证足够的心肌供氧，静脉给药数分钟后药效达到峰值。舒芬太尼静脉诱导剂量为0.1～2μg/kg，可以维持麻醉时间2～3小时，心脏手术时的总用量可达2～10μg/kg。舒芬太尼的清除半衰期约为芬太尼的一半。新生儿的药代动力学背景与芬太尼的相似。舒芬太尼引起的心动过缓并不常见。
阿芬太尼的作用强度为吗啡的25～100倍，其分布容积小，清除半衰期约为芬太尼的1/3。Davis等发现同芬太尼一样，新生儿使用阿芬太尼后清除时间延长，分布容积增加且药物半衰期延长。阿芬太尼在患儿之间存在着较大的个体差异。阿芬太尼的PONV发生率较高。
瑞芬太尼是超短效的阿片类药物，清除半衰期只有芬太尼的1/6。静脉给药后，15分钟可达血浆有效浓度，持续时间5～10分钟，清除半衰期为6分钟，生物半衰期为3～10分钟。长期输注或反复注射用药后其代谢速度不变，不会发生体内蓄积。成人推荐用药量为1μg/kg，持续输注剂量为0.5～1μg/（kg·min）。Davis等报道瑞芬太尼用于小儿腺样体扁桃体切除术麻醉的有效输注剂量为0.25μg/（kg·min）。瑞芬太尼用药后苏醒迅速，术后需要辅助镇痛。行牙科手术的患儿应用瑞芬太尼麻醉后PONV的发生率较低。早产儿和足月儿行幽门环肌切开术时，瑞芬太尼能提供安全有效的麻醉。至今还没有发生术后呼吸暂停的报道。瑞芬太尼具有药代动力学和血流动力学的可预见性，所以特别适用于婴儿和儿童手术中的镇痛，但是在苏醒及恢复期通常需要辅助其他镇痛药物。瑞芬太尼靶控输注在成人患者已经广泛应用，但在小儿的应用由于药代模型的原因，目前尚未有定论。(https://www.daowen.com)
3.镇静催眠类药物 苯二氮卓类药物通常作为术前和麻醉诱导用药，可使患儿产生遗忘以及防止患儿在苏醒期出现躁动。地西泮在新生儿体内的清除时间较长，地西泮在新生啮齿动物体内的血—脑脊液屏障通透性较强。咪达唑仑的血浆半衰期较短，所以较适合用于术中使用。Davis等发现术前应用咪达唑仑滴鼻不会延长超短时手术的恢复，比如双侧鼓膜切开术。
4.肌松药 琥珀胆碱是一种起效快、作用时间短的去极化肌松药，与其他肌松药相比有明显的优势，但也存在着严重的不足。琥珀胆碱是唯一能在1分钟之内产生插管条件的肌松药，也是唯一可以肌内注射用的肌松药。琥珀胆碱的建议剂量为婴儿静注3mg/kg、儿童静注2mg/kg就能满足气管插管时的肌松需要。在使用琥珀胆碱之前给予阿托品（0.02mg/kg）可防止其引起的心动过缓。琥珀胆碱4mg/kg肌内注射30秒后起效可缓解喉痉挛，3～4分钟后可产生满足插管的肌松效果。琥珀胆碱严重的并发症包括罹患神经肌肉疾病和烧伤的患儿可引起高钾血症、心动过缓、肌肉僵直、咬肌痉挛、术后肌溶解以及敏感的患儿诱发恶性高热。由于这些严重的并发症，在儿童中琥珀胆碱的使用仅限于急症情况。
米库氯铵是一种短效的非去极化肌松剂，其结构类似于二甲基筒箭毒并有较快的起效时间。米库氯铵被血浆胆碱酯酶水解的速度较琥珀胆碱慢，肌松作用可被腾喜龙和新斯的明完全拮抗。该药可引起组胺释放且药物的效果在患儿之间存在差异性，特别是小儿患儿。Brandom等报道小儿给予米库氯铵0.3mg/kg后，90秒后达到气管插管条件。该药在婴儿应用时有较快的清除率。
维库溴铵是中效非去极化肌松药，其结构类似于泮库溴铵，给药后不会产生迷走神经反应和血流动力学改变。儿童维库溴铵的ED95较婴儿和成人高。按照等效剂量计算，维库溴铵对婴儿的药效持续时间（73分钟）较儿童（35分钟）及成人（53分钟）明显延长，因为维库溴铵对于婴儿的药效时间与泮库溴铵的作用相似，所以对于这个年龄段的患儿维库溴铵不能被当作中效肌松剂使用。维库溴铵的用量随年龄而变化，1岁以下的婴儿对维库溴铵的敏感性较大儿童更为明显，维库溴铵不会影响心血管系统，常用剂量为0.8～1mg/kg。
罗库溴铵是中效的非去极化肌松药，其结构类似于维库溴铵，但强度只有维库溴铵的1/10。该药比其他肌松药起效更快。剂量达到0.6mg/kg时，1～5岁儿童达到最大阻滞效果的时间为（1.3±0.2）分钟，而恢复时间（T25）为（26.7±1.9）分钟。有报道指出罗库溴铵给药后会增加患儿的心率。Meretoja等发现在婴儿罗库溴铵的ED95被认为小于成人及儿童，但其恢复时间在各个年龄段的人群中大致相当。静脉注射罗库溴铵可引起疼痛及心动过速。婴儿的常用剂量为0.5～1mg/kg，儿童1mg/kg，作用时间与给药剂量具有明显的相关性，给药0.5mg/kg后可持续阻滞30分钟，剂量达到1mg/kg后阻滞时间明显延长。
顺式阿曲库铵是中效的非去极化肌松药，是阿曲库铵10个光学及几何异构体中的一种，作用强度是阿曲库铵的4倍，但起效较慢。Taivainen等发现当剂量为0.15mg/kg时，在婴儿及儿童中达到最大阻滞效果的时间分别为（2±0.8）分钟和（3±1.2）分钟。顺式阿曲库铵的恢复时间（T25）在婴儿（43.3±6.2）分钟要长于年长儿（36.0±5.4）分钟。顺式阿曲库铵在体温和生理pH条件下水解（霍夫曼降解），但是只有23%的药物以这种方式分解。这种异构体使用没有组胺释放作用，有报道表明使用该药后的血流动力学稳定。
泮库溴铵是长效甾类非去极化肌松剂，会通过阻滞神经节水平的迷走神经活性和释放去甲肾上腺素引起心动过速。心动过速对于儿科患儿可能具有优势，因为吸入麻醉药或阿片类药物通常会降低患儿的心率和血压。泮库溴铵主要在肝肾代谢，肝肾功能不全时，其作用时间将延长。
（二）全凭静脉麻醉维持的实施
巴比妥类药物具有催眠作用，但缺乏镇痛及记忆缺失的作用；阿片类药物是很好的镇痛药，但催眠和记忆缺失的效果较差；苯二氮卓类药物有很好的记忆缺失作用，但催眠及镇痛效果较差；氯胺酮镇痛和催眠都有效，但苏醒时伴有幻觉；依托咪酯有催眠作用，但没有镇痛及记忆缺失作用。将各类药物的优势互补，即使没有理想的静脉麻醉药，联合用药后也能达到近乎理想的麻醉状态。
全凭静脉麻醉是指完全应用静脉麻醉药及静脉辅助用药产生麻醉效果以满足手术的需要。给药方式分为分次给药或持续输注方式，并需要镇静药和镇痛药的合理搭配。若镇痛药的血药浓度已经足够，追加过多的镇静药可能会使镇痛药过量。手术中伤害性刺激的程度不断变化，要随时调整镇痛药浓度，若镇痛药浓度一直保持在较高水平，可能会延缓患儿术毕恢复，也可能影响患儿术中血流动力学的变化。镇静药给药也是如此。麻醉医师可根据手术刺激的强度、个人经验设计不同的麻醉方案，以期达到理想的麻醉要求。在小儿腺样体和扁桃体切除术中给予丙泊酚3mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg和维库溴铵0.1mg/kg诱导后气管插管，术中连续输注丙泊酚6～8mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.25～0.50μg/（kg·min），并根据情况随时调节。手术约花费半小时，术毕停药3～5分钟后可以拔管。
目前在静脉麻醉中使用靶控输注（TCI）给药方式，TCI利用微量注射泵自动输注系统，根据一定量人群样本的药代动力学参数，通过数学模型计算得出的某种静脉麻醉药的靶浓度（血浆或效应室浓度）为目标浓度，在手术过程中随时间的变化不断自动调整给药速度，以满足手术所需的药物靶浓度。应用时需要提供患儿的年龄和体重，由于无法精确地反映所有患儿的情况，因此输入系统理论上所达到的浓度会和实际浓度之间存在着差别。靶控输注较之连续输注能更平稳而迅速地达到所需要的浓度。这一系统在成年人应用较广，但小儿由于药代学与成人存在较大的差异，不能沿用成人的TCI模型，必须采用符合小儿药代学特性的TCI模型。目前已经在小儿麻醉中应用的TCI模型较少，且国外的一些小儿模型并不适合用于国内小儿，我国的小儿TCI模型正在研制之中。