第一产程及其处理
1.临床表现 第一产程的产科变化主要为规律宫缩、宫口扩张、胎头下降及胎膜破裂。
（1）规律宫缩：第一产程开始，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”。开始时宫缩持续时间较短（20～30s）且弱，间歇期较长（5～6min）。随着产程的进展，持续时间渐长（50～60s）且强度增加，间歇期渐短（2～3min）。当宫口近开全时，宫缩持续时间可达1min以上，间歇期仅1min或稍长。
（2）宫口扩张：宫口扩张是临产后规律宫缩的结果。在此期间宫颈管变软、变短、消失，宫颈展平和逐渐扩大。宫口扩张分两期：潜伏期及活跃期。此期宫颈扩张速度较慢，平均2～3h扩张1cm，需8h，最大时限16h。活跃期是指从宫口扩张3～10cm。目前国际上倾向于将宫口扩张4cm作为活跃期的起点，且不主张在6cm前过多干预产程。此期间扩张速度加快，需4h，最大时限为8h。活跃期又分为3期：加速期指宫口扩张3～4cm，约需1.5h；最大加速期指宫口扩张4～9cm，约需2h；减速期指宫口扩张9～10cm，约需30min。
（3）胎头下降：胎头能否顺利下降，是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。胎头下降程度以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明；胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表示；在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表示；在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表示，余依此类推。一般初产妇在临产前胎头已经入盆，而经产妇临产后胎头才衔接。随着产程的进展，先露部也随之下降。胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm。
（4）胎膜破裂：简称破膜，胎儿先露部衔接后，将羊水分隔成前、后两部分，在胎先露部前面的羊水，称前羊水，约100mL，其形成的囊称前羊水囊。宫缩时前羊水囊楔入宫颈管内，有助于扩张宫口。随着宫缩继续增强，羊膜腔内压力更高，当压力增加到一定程度时胎膜自然破裂。胎膜多在宫口近开全时破裂。
2.产程观察及处理 入院后首先了解和记录孕妇的病史，全身及产科情况，初步得出是否可以阴道试产或需进行某些处理；外阴部应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗；对初产妇及有难产史的经产妇应行骨盆外测量；有妊娠合并症者应给予相应的治疗等。在整个分娩过程中，既要观察产程的变化，也要观察母儿的安危。及时发现异常，尽早处理。
（1）子宫收缩：产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间及强度。
①触诊法：助产人员将手掌放于产妇腹壁上直接检查，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。并记录下宫缩持续时间、强度、规律性及间歇期时间。每次至少观察3～5次宫缩，每隔1～2h观察一次。
②电子胎心监护仪：可客观反映宫缩情况，分为外监护和内监护两种类型。
①a.外监：临床最常用，适用于第一产程任何阶段。将宫缩压力探头固定在产妇腹壁宫体近宫底部，每隔1～2h连续描记30min或通过显示屏连续观察。外监护容易受运动、体位改变、呼吸和咳嗽的影响，过于肥胖的孕妇不适用。外监护可以准确地记录宫缩曲线，测到宫缩频率和每次宫缩持续的时间，但所记录的宫缩强度不完全代表真正的宫内压力。
b.内监护：适用于胎膜已破，宫口扩张1cm及以上。将充满氯化钠注射液的塑料导管通过宫颈口越过胎头置入羊膜腔内，外端连接压力探头记录宫缩产生的压力，测定宫腔静止压力及宫缩时压力变化。内监护可以准确测量宫缩频率、持续时间及真正的宫内压力。但宫内操作复杂，有造成感染的可能，故临床上较少应用。
良好的宫缩应是间隔逐渐缩短，持续时间逐渐延长，同时伴有宫颈相应的扩张。国外建议用Montevideo单位（MU）来评估有效宫缩。其计算方法是：计数10min内每次宫缩峰值压力（mmHg）减去基础宫内压力（mmHg）后的压力差之和；或取宫缩产生的平均压力（mmHg）乘以宫缩频率（10min内宫缩次数）。该法同时兼顾了宫缩频率及宫缩产生的宫内压力，使宫缩强度的监测有了量化标准。如产程开始时宫缩强度一般为80～100MU，相当于10min内有2～3次宫缩，每次宫缩平均宫内压力约为40mmHg；至活跃期正常产程平均宫缩强度可达200～250MU，相当于10min内有4～5次宫缩，平均宫内压力则在50mmHg；至第二产程在腹肌收缩的协同下，宫缩强度可进一步升到300～400MU，仍以平均宫缩频率5次计算，平均宫内压力可达60～80mmHg；而从活跃期至第二产程每次宫缩持续时间相应增加不明显，宫缩强度主要以宫内压力及宫缩频率增加为主，用此方法评估宫缩不仅使产妇个体间的比较有了可比性，也使同一个体在产程不同阶段的变化有了更合理的判定标准。活跃期后当宫缩强度＜180MU时，可诊断为宫缩乏力。
（2）宫口扩张及胎头下降：描记宫口扩张曲线及胎头下降曲线，是产程图中重要的两项内容，是产程进展的重要标志和指导产程处理的主要依据。可通过肛门检查或阴道检查的方法测得。在国内一般采用肛门检查的方法，当肛门检查有疑问时可消毒外阴做阴道检查。但在国外皆用阴道检查来了解产程进展情况。
①肛门检查（简称肛查）
a.方法：产妇取仰卧位，两腿屈曲分开，检查前用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道。检查者站于产妇右侧，以戴指套的右手示指蘸取润滑剂后，轻轻置于直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利示指深入。示指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再触摸两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫颈管消退情况和宫口扩张厘米数。未破膜者在胎头前方可触到有弹性的前羊水囊；已破膜者能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能叩清颅缝及囟门位置，确定胎方位。
b.时间与次数：适时在宫缩时进行，潜伏期每2～4h查一次；活跃期每1～2h查一次。同时也要根据宫缩情况和产妇的临床表现，适当的增减检查的次数。过频的肛门检查可增加产褥感染的机会。研究提示，肛门检查次数≥10次的产妇，其阴道细菌种数及计数均显著提高，且肛门检查与阴道细菌变化密切相关，即细菌种数及其计数随肛门检查次数的增加而增加。而检查次数过少在产程进展十分迅速时则可能失去准备接生的时间，这在经产妇尤其应注意。
c.检查内容：宫颈软硬度、位置、厚薄及宫颈扩张程度；是否破膜；骶尾关节活动度，坐骨棘是否突出，坐骨切迹宽度，骶棘韧带的弹性、韧度及盆底组织的厚度；确定胎先露、胎方位以及胎头下降程度。
②阴道检查
a.适应证：于肛查胎先露、宫口扩张及胎头下降程度不清时；疑有脐带先露或脱垂；疑有生殖道畸形；轻度头盆不称经阴道试产4～6h产程进展缓慢者。对产前出血者应慎重，须严格无菌操作，并在检查前做好输液、输血的准备。
b.方法：产妇排空膀胱后，取截石位，消毒外阴和阴道。检查者戴好口罩，消毒双手，戴无菌手套，铺无菌巾后用左（右）手拇指和示指将阴唇分开，右（左）手示指、中指蘸消毒润滑剂，轻轻插入产妇阴道，注意防止手指触及肛门及大阴唇外侧。因反复阴道检查可增加感染机会，故每次检查应尽量检查清楚，避免反复插入阴道。(https://www.daowen.com)
c.内容：测量骨盆对角径、坐骨棘间径、骶骨弧度、耻骨弓和坐骨切迹情况等；胎方位及先露下降程度；宫口扩张程度，软硬度及有无水肿情况；阴道伸展度，有无畸形；会阴厚薄和伸展度等，以决定其分娩方式。
肛查对于了解骨盆腔内的情况比阴道检查更清楚，但肛门检查对宫口、胎先露、胎方位、骨盆入口等情况的了解不及阴道检查直接明了。每次肛查或阴道检查所得的宫颈扩张大小及先露高度的情况均应做详细记录，并绘于产程图上。用红色“O”表示宫颈扩张程度，蓝色“×”表示先露下降水平，每次检查后用红线连接“O”，用蓝线连接“×”，绘成两条曲线。产程图横坐标标示时间，以小时为单位，纵坐标标示宫颈扩张及先露下降程度，以厘米为单位。正常情况下宫口开大与胎头下降是并行的，但胎头下降略为滞后。宫口开大的最大加速期是胎头下降的加速期，而胎头下降的最大加速期是在第二产程。对大多数产妇，尤其是初产妇，在宫口开全时胎头应达坐骨棘平面以下。但应指出，有相当一部分产妇胎头下降与宫口开大并不平行。因此，在宫口近开全时，胎头未下降到坐骨棘水平并不意味着不能经阴道分娩。有些产妇在破膜以后胎头才迅速下降，在经产妇尤为常见。1972年Philpott介绍了在产程图上增加警戒线和处理线，其原理是根据活跃期宫颈扩张率不得＜1cm进行产程估算，如果产妇入院时宫颈扩张为1cm，按宫颈扩张率每小时1cm计算，预计9h后宫颈将扩张到10cm，因此在产程坐标图上1cm与10cm标志点之处时间相距9h画一斜行连线，作为警戒线，与警戒线相距4h之处再画一条与之平行的斜线作为处理线，两线间为警戒区。临床上实际是以宫颈扩张3cm作为活跃期的起点，因此可以宫颈扩张3cm标志点处取与之相距4cm的坐标10cm的标志点处画一斜行连线，作为警戒线，与警戒线相距4h之处再画一条与之平行的斜线作为处理线。两线之间为治疗处理时期，宫颈扩张曲线越过警戒线者应进行处理，一般难产因素可纠正者的产程活跃期不超过正常上限，活跃期经过处理仍超过上限时，常提示难产因素不易纠正，需要再行仔细分析，并及时估计能否从阴道分娩。
（3）胎膜破裂及羊水观察：胎膜多在宫口近开全或开全时自然破裂，前羊水流出。一旦胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水性状、颜色和流出量，记录破膜时间。
羊水粪染与胎儿宫内窘迫的关系目前还有争论。对羊水粪染的发生机制大致可归纳为两种观点，即胎儿成熟理论及胎儿宫内窘迫理论。传统认为羊水粪染是胎儿缺血、缺氧的结果。当胎儿缺血、缺氧时，机体为了保证心、脑等重要脏器的血供，体内循环重新分配，消化系统的血供减少，胃肠道蠕动增加，肛门括约肌松弛，胎粪排出。胎儿成熟理论则认为羊水粪染是一种生理现象。随着妊娠周数增加，胎儿迷走神经张力渐强，胃肠道蠕动渐频，胎粪渐多，羊水粪染率渐增加。
羊水粪染的分度：Ⅰ度：羊水淡绿色、稀薄；Ⅱ度：羊水深绿色且较稠或较稀，羊水内含簇状胎粪；Ⅲ度：羊水黄褐色、黏稠状且量少。Ⅰ度羊水粪染一般不伴有胎儿宫内窘迫，Ⅱ～Ⅲ度羊水粪染考虑有胎儿宫内缺氧的存在。对羊水粪染者应作具体分析，既不要过高估计其严重性，也不要掉以轻心，重要的是应结合其他监测结果，明确诊断，及时处理，以降低围生儿的窒息率。在首次发现羊水粪染时，不论其粪染程度如何，均应作电子胎心监护。若CST阳性或者NST呈反应型而OCT又是阳性，提示胎儿宫内缺氧。如能配合胎儿头皮血pH测定而pH＜7.2时，提示胎儿处于失代偿阶段，需要立即结束分娩。如CST为阴性、pH正常，可暂不过早干预分娩，但必须在电子胎心监护下严密观察产程进展，一旦出现CST阳性，则应尽快结束分娩。
（4）胎心：临产后应特别注意胎心变化，可用听诊法、胎心电子监护或胎儿心电图等方法观察。在观察胎心时，应注意胎心的频率、规律性和宫缩之后胎心率的变化及恢复的速度等。胎心的规律性和宫缩对胎心的影响较胎心率的绝对数更重要。
①听诊器听取：有普通听诊器、木质听诊器和电子胎心听诊器3种，现在通常使用电子胎心听诊器。胎心听取应在宫缩间歇时，宫缩时听诊不能听到胎心。潜伏期应每隔1h听胎心一次，活跃期宫缩较频时，应每15～30min听胎心一次，每次听诊1min。如遇有胎心异常，应增加听诊的次数。此法能方便获得每分钟胎心率，但不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系。
②胎心电子监护：多用外监护描记胎心曲线。将测量胎心的探头置于胎心音最响亮的部分，固定于腹壁上；将测量宫压的探头置于产妇腹壁宫体近宫底部，亦固定于腹壁上。观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，每次至少记录20min，有条件者可应用胎儿监护仪连续监测胎心率。此法能较客观地判断胎儿在宫内的状态，如脐带受压、胎头受压、胎儿缺氧或（及）酸中毒等。值得注意的是，在胎头入盆、破膜、阴道检查、肛查及作胎儿内监护安放胎儿头皮电极时，可以发生短时间的早期减速，这是由于胎头受骨盆或宫缩压迫所致。
③胎儿心电图：分为直接法和间接法，因直接法需宫口开大到一定程度而且破膜后才能进行，并有增加感染的可能性，故较少采用。目前较多采用非侵入性的间接法，一般用三个电极，两个放在产妇的腹壁上，另一个置于产妇的大腿内侧。在分娩过程中如出现P-R间期明显缩短、S-T段偏高和T波振幅加大，是胎儿缺氧的表现。胎儿发生严重的酸中毒时，则T波变形。有研究发现第二产程的胎儿心电图监测与产后胎儿脐动脉血pH及血气含量明显相关。
（5）胎儿酸血症的监测：胎儿头皮血pH与产时异常胎心率的出现，分娩后新生儿脐血pH及Apgar评分间存在着良好的相关性。因此，胎儿头皮血pH被认为是判断胎儿是否存在宫内缺氧的最准确方法。胎儿头皮血pH正常值为7.25～7.35。如pH为7.20～7.24为胎儿酸血症前期，应警惕有胎儿窘迫可能，此时应给孕妇吸氧。pH＜7.20则表示重度酸中毒，是胎儿危险的征兆，应尽快结束分娩。
胎儿的pH还受母体pH水平的影响。产程中母体饥饿、脱水、体力消耗可致代谢性酸中毒，过度通气可致呼吸性碱中毒，均可影响胎儿。为消除母源性酸中毒对胎儿头皮血血气分析的影响，可根据母儿间血气的差异进行判断：
①母子间血气pH差值（△pH）：＜0.15表示胎儿无酸中毒，0.15～0.20为可疑，＞0.20为胎儿酸中毒。
②母子间碱短缺值：2.0～3.0mEq/L表示胎儿正常，＞3.0mEq/L为胎儿酸中毒。
③母子间Hb5g/dL时的碱短缺值：＜0或由正值变为负值表示胎儿酸中毒。
胎儿头皮血pH测定是一种创伤性的检查方法，只能得到瞬时变化而不能连续监测，因而限制了它的应用。当电子胎心监护初筛异常时，可考虑行胎儿头皮血气测定，如临床及胎心监护已确定重度胎儿宫内窘迫，应迅速终止妊娠而抢救胎儿，不必再做头皮血气测定。
（6）母体情况观察
①生命体征：测量产妇的血压、体温、脉搏和呼吸频率并记录。一般第一产程期间宫缩时血压升高5～10mmHg，间歇期恢复原状。应每隔4～6h测量一次。发现血压升高应增加测量次数。
②饮食：鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证充沛的精力和体力。
③活动与休息：宫缩不强且未破膜时，产妇可在室内适当活动，有助于产程进展和减轻产痛。待产时产妇的体位应以产妇感到舒适为准。已破膜者应该卧床，如果胎头已衔接，取平卧位即可，如胎头未衔接或臀位、横位时，应取臀高位，以免发生脐带脱垂。如产妇精神过度紧张，宫缩时喊叫不安，应安慰产妇，在宫缩时指导做深呼吸动作，也可用双手轻揉下腹部或腰骶部。产时镇痛可适当的应用哌替啶50～100mg及异丙嗪25mg，可3～4h肌注一次。也可选择连续硬膜外麻醉镇痛。
④排尿与排便：应鼓励产妇每2～4h排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，必要时可导尿。初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇宫口扩张＜2cm时可行温肥皂水灌肠，既能避免分娩时粪便污染，又能反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计1h内将分娩者或患严重产科并发症、合并症如心脏病等，均不宜灌肠。