第二产程及其处理
1.临床表现 宫口开全后仍未破膜，常影响胎头的下降，应行人工破膜。破膜后宫缩常暂时停止，产妇略感舒适，随后宫缩重现且较前增强，每次持续时间可达1min，间歇期仅1～2min。当胎头降至骨盆出口压迫盆底组织时，产妇有排便感，不由自主向下屏气。随着产程进展，会阴会渐渐膨隆和变薄，肛门松弛。于宫缩时胎头露于阴道口，且露出部分不断增大；在宫缩间歇期又缩回阴道内，称为胎头拨露。随产程进展，胎头露出部分逐渐增多，宫缩间歇期胎头不再缩回，称为胎头着冠，此时胎头双顶径超过骨盆出口。会阴极度扩张，应注意保护会阴，娩出胎头。随后胎头复位和外旋转，前肩、后肩和胎体相继娩出，后羊水随之涌出。经产妇第二产程短，有时仅需几次宫缩即可完成胎头娩出。胎儿娩出后产妇顿感轻松。
2.产程的观察和处理
（1）密切监护胎心及产程进展：第二产程宫缩频且强，应密切观察子宫收缩有无异常及胎先露的下降情况。警惕病理性缩复环及强直性子宫收缩的出现，同时密切观察胎心的变化，每5～10min听胎心一次（或间隔2～3次宫缩听一次胎心），如有胎心异常则增加听胎心的次数，有条件者应使用胎心电子监护。尤其应注意观察胎心与宫缩的关系，若第二产程在胎头娩出前，由于脐带受压或受到牵引，可出现变异减速，除非反复多次出现中、重度变异减速，否则不被认为对胎儿有害。如出现胎心变慢且在宫缩后不恢复和恢复慢，应尽快结束分娩。发现第二产程延长，应及时查找原因，采取相应措施尽快结束分娩，避免胎头长时间受压，引起胎儿窘迫、颅内出血等并发症发生。
（2）指导产妇用力：宫口开全后，医护人员应指导产妇正确用力。方法是让产妇双膝屈曲外展，双脚蹬在产床上，双手握住产床的把手。一旦出现宫缩，产妇深吸气屏住，并向上拉把手，使身体向下用力如排便状，以增加腹压。子宫收缩间期时，产妇呼气，全身肌肉放松，安静休息。当宫缩再次出现时再用同样的屏气用力动作，以加速产程的进展。当胎头着冠后，宫缩时不应再令产妇用力，以免胎头娩出过快而使会阴裂伤。
指导产妇正确用力十分重要，若用力不当使产妇消耗体力或造成不应有的软产道裂伤。尤其应注意的是宫口尚未开全，不可过早屏气用力，因当胎头位置低已深入骨盆到达盆底时，也可使产妇产生排便感并不自觉地用力。但此时用力非但不利于加速产程的进展，反而使宫颈被挤压在骨盆和胎头之间，从而使宫颈循环障碍而造成宫颈水肿，影响宫口开大而造成难产。
（3）接产准备：初产妇宫口开全，经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产房做好接产准备工作。让产妇仰卧于产床上（或坐于特制的产椅上），两腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下放一便盆或塑料布，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛门周围。然后用温开水冲掉肥皂水，为防止冲洗液流入阴道，用消毒干纱布盖住阴道口，最后以0.1%新洁尔灭冲洗或涂以碘附进行消毒，随后取下阴道的纱布球和臀下的便盆或塑料布，铺以消毒巾于臀下。接产者按无菌操作常规洗手后穿手术衣及戴手套，打开产包，铺好消毒巾，准备接产。
（4）接产
①接产的要领：产妇必须与接产者充分合作；保护会阴的同时协助胎头俯屈，让胎头以最小的径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢的通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键；控制胎肩娩出速度，胎肩娩出时也要注意保护会阴。
②产妇的产位：分娩时产妇的体位可分为仰卧位和坐位两种。
A.仰卧位分娩：目前国内多数产妇分娩取仰卧位。
其优点：
a.有利于经阴道助产手术的操作如会阴切开术、胎头吸引术、产钳术等。
b.对新生儿处理较为便利。
但从分娩的生理来说，并非理想体位。
其缺点：
a.妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量减少，产妇可出现仰卧位低血压。
b.仰卧位使骨盆的可塑性受限，且宫缩的效率较低，从而增加难产的机会。c.胎儿的重力失去应有的作用，并导致产程延长。
d.增加产妇的不安和产痛等。
基于上述原因，仰卧位分娩时继发性宫缩乏力和胎儿窘迫的发生率较坐位分娩高，异常分娩也较多。所以它不是理想的分娩体位。
B.坐位分娩
其优点：
a.可提高宫缩效率，缩短产程。由于胎儿的纵轴和产轴一致，故能充分发挥胎儿的重力作用，可使抬头对宫颈的压力增加。
b.由于子宫胎盘的血供改善，也可使宫缩加强，胎儿窘迫和新生儿窒息的发生率降低。
c.可减少骨盆的倾斜度，有利于胎头入盆和分娩机制的顺利完成。
d.X线检查表明，由于仰卧位改坐位时，可使坐骨棘间距平均增加0.76cm。骨盆出口前后径增加1～2cm，骨盆出口面积平均增加28%。(https://www.daowen.com)
e.产妇分娩时感觉较舒适，由于产妇在分娩过程中可以环视周围的一切，并与医护人员保持密切联系，可减轻其紧张和不安的情绪。
其缺点：
a.分娩时间不宜过长，否则易发生阴部水肿。
b.坐位分娩时胎头娩出较快，易造成新生儿颅内出血及阴道、会阴裂伤。
c.接生人员需保护会阴和新生儿处理不便，这也是目前坐位分娩较少采用的主要原因。
自20世纪80年代以来，已对坐式产床做了不少的改进，其基本的构造包括靠背、坐椅、扶手和脚踏板等部分。产床的靠背部分是可调节的，在分娩过程中可根据宫缩的情况和胎头下降的程度适当的调整靠背的角度。在胎头即将娩出时可将靠背放平使产妇改为仰卧位，以便于助产者保护会阴和控制胎头娩出的速度。初产妇宫口开全或近开全，经产妇宫口开大8cm时，在坐式产床上就坐，靠背角度为60°～80°。在上坐式产床后一小时内分娩最好，时间过长容易引起会阴水肿。
③接产步骤：接产者站在产妇的右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。具体方法如下：在会阴部盖上一块消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，每当宫缩时以手掌大鱼际肌向内上方托住会阴部，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈，且使胎头缓慢下降。宫缩间歇期，保护会阴的右手应当松弛，以免压迫过久引起会阴部水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气以缓解腹压的作用，让产妇在宫缩间歇期使稍向下屏气，以使胎头缓慢娩出。胎头娩出后，右手仍需保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自其鼻根向下颌挤压，挤出口、鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者的左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下先娩出，继之再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可离开会阴部。最后双手协助胎体和下肢相继以侧位娩出，并记录胎儿娩出时间。
胎儿娩出后1～2min内断扎脐带。若当胎头娩出时，见脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕颈两周或两周以上，可先用两把血管钳将脐带一段夹住并从中间剪断，注意勿伤及胎儿颈部，待松弛脐带后协助胎肩娩出。
④会阴裂伤的诱因及预防
A.会阴裂伤的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力，耻骨弓过低，胎儿过大，胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂。
B.会阴裂伤的预防
a.指导产妇分娩时正确用力，防止胎儿娩出过快。
b.及时发现会阴、产道的异常，选择合适的分娩方式。如会阴坚韧、水肿或瘢痕形成，估计会造成严重裂伤时，可作较大的会阴切开术或改行剖宫产术。
c.提高接生操作技术，正确保护会阴。
d.初产妇行阴道助产前应作会阴切开，切开大小根据胎儿大小及会阴组织的伸展性。助产时术者与助手要密切配合，要求胎头以最小径线通过会阴，且不能分娩过快、过猛。
⑤会阴切开
A.会阴切开的指征：会阴过紧或胎儿过大，产钳或吸引器助产，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。
B.会阴切开的时间
a.一般在宫缩时可看到胎头露出外阴口3～4cm时切开，可以防止产后盆底松弛，避免膀胱膨出，直肠膨出及尿失禁。
b.也有主张胎头着冠时切开，可以减少出血。
c.决定手术助产时切开。过早的切开不仅无助于胎儿的娩出，反而会导致出血量的增加。
C.会阴切开术：包括会阴后一侧切开术和会阴正中切开。常用以下两种术式：
a.会阴左侧后一侧切开术：阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者子宫缩时以左手食中两指伸入阴道内撑起左侧阴道壁，右手用钝头剪刀自会阴后联合中线向左侧45°，在宫缩开始时剪开会阴4～5cm。若会阴高度膨隆则需外旁开60°～70°。若会阴体短则以阴唇后联合上0.5cm处为切口起点。会阴侧切时切开球海绵体肌，会阴深、浅横肌及部分肛提肌，切开后用纱布压迫止血。此法可充分扩大阴道口，适于胎儿较大及辅助难产手术，其缺点为出血多，愈合后瘢痕较大。
b.会阴正中切开术：局部浸润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开2cm。此法切开球海绵体肌及中心腱，出血少，术后组织肿胀疼痛轻微。但切口有自然延长撕裂肛门括约肌危险，胎儿大或接产技术不熟练者不宜采用。
D.会阴缝合：一般在胎盘娩出后，检查软产道有无裂伤，然后缝合会阴切口。会阴缝合的关键必须彻底止血，重建解剖结构。缝合完毕后亦行肛指检查缝线是否穿过直肠黏膜，如确有缝线穿过黏膜，则应拆除重缝。