第三产程及其处理
1.胎盘剥离的机制 胎儿娩出后，子宫底降至脐平，产妇有轻松感，宫缩暂停数分钟后再次出现。由于子宫腔容积突然明显缩小，而胎盘不能相应的缩小而与子宫壁发生错位而剥离，剥离面出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，剥离面积继续扩大，直至胎盘完全剥离而娩出。
2.胎盘剥离的征象
（1）子宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，子宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上。
（2）剥离的胎盘降至子宫下段，使阴道口外露的一段脐带自行延长。
（3）若胎盘从边缘剥离时有少量阴道流血，若胎盘从中间剥离时则无阴道流血。
（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
3.胎盘娩出方式 胎盘剥离和娩出的方式有两种：
（1）胎儿面娩出式，即胎盘以胎儿面娩出。胎盘从中央开始剥离，然后向周围剥离，剥离血液被包于胎膜内。其特点是胎盘先娩出，随后见少量的阴道流血。这种娩出方式多见。
（2）母体面娩出式，即胎盘以母体面娩出。胎盘从边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，最后整个胎盘反转娩出。其特点是先有较多的阴道流血随后胎盘娩出，这种方式较少。(https://www.daowen.com)
4.第三产程的处理
（1）协助胎盘胎膜娩出：正确处理胎盘娩出，可减少产后出血的发生率。为了使胎盘迅速剥离减少出血，可在胎肩娩出后，静脉注射缩宫素10U。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离之前，用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。当确认胎盘完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底（拇指置于子宫前壁，其余四指放在子宫后壁）并按压，同时右手轻拉脐带、协助娩出胎盘。
当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎膜完整剥离娩出。若在胎盘娩出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全娩出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血。在按摩子宫的同时注意观察出血量。
（2）检查胎盘胎膜：将胎盘铺平，先检查胎盘母体面的胎盘小叶有无缺损，疑有缺损时可用Kustener牛乳测试法（从脐静脉注入牛乳，若见牛乳自胎盘母体面溢出，则溢出部位为胎盘小叶缺损部位）。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整。再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，以便及时发现副胎盘。副胎盘为另一个小胎盘与正常的胎盘分离，但两者间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大块胎膜残留，应无菌操作伸手入宫腔内取出残留组织。若仅有少量胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。详细记录胎盘娩出时间，方式，以及胎盘大小和重量。胎盘娩出后子宫应呈强直性收缩，硬如球状，阴道出血很少。
（3）检查软产道：胎盘娩出后，应仔细检查软产道（包括会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、前庭、阴道和宫颈）有无裂伤。如有裂伤应立即按原来的解剖位置或层次逐层缝合。
（4）预防产后出血：正常分娩出血量多不超过300mL。对既往有产后出血史或易发生产后出血的产妇（如分娩次数≥5次的多产妇、多胎妊娠、羊水过多、滞产等），可在胎儿前肩娩出后静注麦角新碱0.2mg，或缩宫素10U加于25%葡萄糖液20mL内静注，也可在胎儿娩出后立即经胎盘部脐静脉快速注入加入10U缩宫素的氯化钠注射液20mL，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。若胎盘尚未完全剥离而阴道出血多时，应行手取胎盘术。若胎儿已娩出30min，胎盘仍未排出，出血不多时，应排空膀胱，再轻轻按压子宫及静注缩宫素，仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2～0.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500mL内静脉滴注。
手取胎盘时若发现宫颈内口较紧者，应肌注阿托品0.5mg及哌替啶100mg。术者需更换手术衣及手套，外阴再次消毒后，将一手手指并拢呈圆锥状直接伸入宫腔。手掌面向着胎盘母体面，手指并拢以手掌尺侧缘缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离，另一手在腹部压宫底。待确认胎盘已全部剥离方可取出胎盘，取出后立即肌注子宫收缩剂。注意操作必须轻柔，避免暴力强行剥离或用手抓挖宫壁，防止子宫破裂。若找不到疏松的剥离面，不能分离者，可能是植入性胎盘，不应强行剥离。取出的胎盘立即检查是否完整，若有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留胎盘及胎膜，应尽量减少进出宫腔次数。必要时可用大刮匙刮宫。
（5）产后观察：分娩结束后应仔细收集并记录产时的出血量。产妇应继续留产房观察2h，注意产妇的一般情况、子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈情况、阴道流血量、会阴及阴道有无血肿等，发现异常情况及时处理。产后2h后，将产妇和新生儿送回病房。