五、处理
妊娠合并心力衰竭的治疗主要包括，减轻心脏负荷，增强心肌收缩力，预防并发感染，治疗原发病，适时终止妊娠。
（一）一般治疗
1.休息 减少身体需要的血流量、增加肾血流量、改善心功能是治疗心力衰竭的主要方法，保持充足睡眠时间，每天不少于12h。限制日常活动，左侧半卧位休息。
2.镇静剂 保持情绪稳定，有助于心力衰竭的治疗。常用地西泮2.5mg。
3.限制钠盐摄入 防止体内水潴留是治疗心力衰竭的重要措施，轻度心衰患者平均2g/d，中度心衰患者1g/d，重度心衰患者0.5g/d。
4.吸氧 给予吸氧治疗补充孕妇及胎儿的需氧量。
（二）利尿剂应用
利尿剂可排出体内多余水分，减少血容量，减轻前负荷，增加心排血量，减轻水肿，改善心功能，为心力衰竭的重要治疗方法。
1.噻嗪类利尿剂 主要作用于髓襻升支的远端，抑制对钠和氯的重吸收，氢氯噻嗪25～50mg，2～3次/d；环戊噻嗪（环戊甲噻嗪）0.25～0.5mg，2～3次/d。此类药有造成低血钾和高血糖的不良反应，严重肝肾疾患、痛风和糖尿病病人禁用。
2.襻利尿剂 作用于髓襻升支的近端。可抑制钠、氯的重吸收而产生强烈的利尿作用。呋塞米20～40mg，1～2次/d，口服或静脉注射，必要时可增至80～160mg/d；依他尼酸（利尿酸）25～50mg，1～2次/d，口服或肌内注射或静脉注射。由于大量利尿可致电解质紊乱造成低血钾、低血钠、低血氯、代谢性碱中毒等，多用可产生高血糖、听力障碍。
3.潴钾利尿药 作用于肾远曲小管远端，均有排钠、排氯作用，对钾有潴留作用，常需与排钾利尿剂合用。螺内酯20～40mg，3～4次/d或氨苯蝶啶50～100mg，3次/d，不良反应有引起高钾血症、加重氮质血症等。
4.茶碱类 可增加心排血量、肾血流量及肾小球滤过率，促进钠和水的排泄。氨茶碱0.1～0.2g，3次/d口服；0.25～0.5g稀释后缓慢静脉注射。注射速度过快可造成循环虚脱、低血压、心律失常，应慎用（对心肌梗死患者）。
（三）扩张血管药物
扩张小静脉和小动脉，减轻心脏后负荷，增加心排血量，减少心肌耗氧量，改善缺血心肌收缩力，减少瓣膜性反流，改善心功能。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmHg的患者应谨慎使用；而收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用。当孕妇发生充血性心力衰竭及高血压时适宜应用扩血管药物，使用时应防止血压降得过低而影响胎盘灌注量。
1.肼屈嗪 主要作用为扩张小动脉，降低后负荷，增加心排血量。肼屈嗪25～75mg，每6h一次，可有头痛、心悸、恶心、呕吐、直立性低血压等不良反应。
2.硝酸酯类 降低前、后负荷，改善心肌代谢，缩小梗死面积，有助于侧支循环的建立，对有心肌梗死所致心力衰竭更为适宜。用法：硝酸甘油片剂0.3～0.6mg，每3～10min舌下含化（最多可重复3～4次）。5～10μg/min静脉滴注，最高剂量200μg/min。硝酸酯类药物不间断地持续静滴可产生耐药性，从而降低疗效。避免耐药性产生的方法，使用最小的有效剂量，或间断给药或加用利尿剂治疗液体潴留，或与肼屈嗪合用，均可减少耐药的发生。
3.硝普钠 主要通过扩张循环小动脉而降低后负荷，改善左心室收缩功能。硝普钠有可能通过冠状动脉窃血机制而影响缺血心肌区域。另外，长期大剂量静滴可造成高铁血红蛋白水平增高，硫氰酸蓄积，因而限制了它在临床上的应用，常用于心源性休克、硝酸酯治疗无效及未能控制的高血压性心力衰竭等。用法：静滴从0.1～0.3μg/（kg·min）开始，逐渐加量，标准剂量范围不超过3μg/（kg·min）。用药时间长短主要根据病情，在非妊娠状态下，一般不超过72h。在妊娠中，由于本药具有引起胎儿硫氰化物中毒的潜在危险，因此只能临时使用，于分娩前短期应用，不超过24h。
4.酚妥拉明 为α受体拮抗药。用法：10mg加入5%葡萄糖注射液100mL静脉滴注，以0.1mg/min速度滴注。每日可用10～30mg。
（四）正性肌力药物
1.洋地黄 加强心肌收缩力，减慢心率，抑制房室传导，兴奋心肌自律性，使心排血量增加，降低心室舒张末期压，使静脉淤血得到缓解。(https://www.daowen.com)
（1）地高辛：传统用法是先在短期内给予负荷量以达洋地黄化，然后逐日给予维持量来补充每日排泄量，这种用法现已很少采用。目前常用方法：地高辛逐日给维持量0.125～0.375mg，经6～7d就可达到洋地黄化而发挥治疗作用，并明显降低了洋地黄中毒的发生率。
（2）毛花苷C：0.4～0.8mg/次，加用50%葡萄糖注射液20mL缓慢静脉注射，静推后5～30min起效，1～2h达到最大效应，必要时4～6h后可再注射0.2～0.4mg，24h内最大剂量1～1.6mg，适用于急性左心衰竭患者。
（3）毒毛旋花子苷K：0.125～0.25mg加入50%葡萄糖注射液20～40mL缓慢静脉注射，必要时4～6h后重复，第一天用量不超过0.5mg，维持量在0.125～0.25mg。因本药治疗量与中毒量接近，所以少用。
洋地黄中毒问题：大多数心力衰竭的患者对地高辛具有良好的耐受性。不良反应主要出现在大剂量用药并存在易患因素时，如严重心衰、电解质紊乱（尤其是低钾）、酸中毒、缺氧、肾功能减退时。中毒主要表现为胃肠道症状、神经精神症状、视觉异常、心脏收缩能力改变和心律失常。中毒处理：①立即停用洋地黄和去除诱因；②补充钾、镁；③快速性心律失常给予苯妥英钠、利多卡因处理，缓慢性心律失常给予阿托品治疗。
洋地黄制剂可通过胎盘，对胎儿无明显致畸作用，若孕妇用药过量可使胎儿中毒，故应密切监测胎儿在宫内的情况。洋地黄还可增加子宫收缩力，故临产后应注意观察产程。洋地黄在乳汁中含量低，若用药期间哺乳不至于造成新生儿洋地黄中毒。当急性心衰伴有低血压、器官灌注不足及肺水肿不能缓解，出现低钾血症，或需较长时间应用正性肌力药物时，可选用米力农、多巴胺及多巴酚丁胺静脉滴注。
2.非洋地黄正性肌力药物 在急性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作、难治性心力衰竭和洋地黄药物禁忌的心力衰竭的治疗中显示出有益的作用。但对妊娠合并心脏病心衰的患者，因缺乏证据说明其安全性，故须慎用。
（1）多巴胺：多巴胺能激动多巴胺受体、β受体和α1受体。多巴胺药理作用与剂量密切相关，小剂量＜5μg/（kg·min）主要作用于多巴胺受体，引起肾及肠系膜血管扩张，促进排尿及排钠；中剂量5～10μg/（kg·min），对α1受体兴奋作用明显，此时心肌收缩力增强；大剂量＞10μg/（kg·min）主要作用于α1受体，适用于低血压或少尿的心力衰竭患者。治疗心衰时一般采用小剂量滴注1～5μg/（kg·min），伴有休克者采用中、大剂量。与硝普钠合用治疗严重心力衰竭时，心排血量的增加明显大于两药单独应用。
（2）多巴酚丁胺：多巴酚丁胺选择性激动β1受体，作用强于多巴胺，对β2和α1受体的作用较弱，不激动多巴胺受体，适用于没有低血压的心力衰竭患者。而严重的低血压的心力衰竭患者宜选用多巴胺。与多巴胺合用治疗难治性心力衰竭时可降低用药剂量，减少各自的不良反应。常用剂量为2.5～10μg/（kg·min），根据反应调节滴速和治疗时间。
（五）抗生素
原有风心病孕产妇，为预防感染性心内膜炎，或者存在感染而诱发心衰时，应使用较大剂量抗生素，可选用广谱抗生素。青霉素、头孢类对胎儿基本无影响，为孕妇首选。预防用药从临产开始用至产后1周。
（六）终止妊娠
妊娠满34周以上者，如有心力衰竭可考虑终止妊娠，终止妊娠方式以选择硬膜外麻醉下剖宫产为宜，需有心内科医生监护下进行手术，因为剖宫产可消除宫缩引起的疼痛，缩短产程。同时硬膜外麻醉可降低周围血管阻力，减轻心脏负担，较经阴道分娩安全。心功能Ⅲ～Ⅳ级者，可行早期妊娠人工流产术终止妊娠。
1.分娩方式的选择 心功能Ⅲ级的初产妇，或心功能Ⅱ级但宫颈条件不佳，或另有产科指征者，均应择期剖宫产术。因临产实践中证明剖宫产可减少产妇因长时间子宫收缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担，其结果较经阴道分娩者明显改善病情。选择硬膜外麻醉为好，但麻醉剂中不应加肾上腺素，麻醉平面不宜过高。已有心衰时，应先控制心力衰竭后再行手术比较安全。施术时应注意预防仰卧位低血压综合征，应取左侧卧位15°，上半身抬高30°，并适当限制输液量，以24h内静滴1000mL为宜。施术者技术操作应熟练、轻巧。术中最好有心脏监护措施，以利抢救。
（1）分娩期：心衰早期估计在短时间内可终结分娩者。
①可考虑经阴道分娩，若第一产程进入活跃期，宫口开大2.5～3cm以上者可给地西泮或行无痛分娩术置骶管麻醉；严密观察血压、脉搏、呼吸、心率，心律，若心力衰竭症状明显，可给毛花苷C0.4mg+50%葡萄糖注射液20mL缓慢静脉注射纠正心衰。若短时间内不能分娩，可立即进行剖宫产术结束分娩。
②第二产程：应避免产妇用力屏气，宫口开全后，行会阴侧切以胎头吸引术或产钳术、臀助产术等助娩，缩短第二产程。死胎可行穿颅术尽快结束分娩。
③第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降而诱发心力衰竭，产后立即肌内注射吗啡10mg或哌替啶100mg。若子宫收缩不佳，可肌内注射缩宫素10～20U，但禁用麦角新碱，以防静脉压增高，引起心力衰竭加重。若发生产后出血，应输血，但需注意输血速度。
（2）产褥期：产后必须给予广谱抗生素预防感染。产后1周，尤其是3d内，容易发生心力衰竭，应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压变化。心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术，有心力衰竭者，应充分控制病情后择期施术。
2.心脏病手术问题 在孕期尽量不做心脏手术，若心功能Ⅲ～Ⅳ级，在妊娠早期已发生肺水肿等情况，孕妇又不愿做人工流产，而矫治病变的操作又不复杂，则可考虑做心脏手术。而手术时期宜在妊娠12周以前进行。2005年欧洲心脏病学会指出以下心脏疾病并发急性心衰需进行外科手术治疗：多支病变的缺血性心脏病患者合并急性心肌梗死后心源性休克；梗死后室间隔穿孔；心室游离壁破裂；心脏瓣膜疾病患者的急性失代偿；人工瓣膜失效或血栓形成；主动脉夹层或主动脉夹层破裂到心包腔；由乳头肌断裂引起的二尖瓣反流；由主动脉夹层引起的急性主动脉瓣反流；Valsava窦瘤破裂；慢性心肌病急性失代偿需要机械辅助装置。