一、输卵管妊娠

一、输卵管妊娠

【诊断与鉴别诊断】

（一）临床依据

1.症状　可有以下全部症状或无症状：停经，阴道流血，腹痛，皮肤苍白，休克，肩胛痛。

2.体征　有些异位妊娠妇女可以没有体征，具有典型体征才就诊的已较少见。腹腔内出血少时，患侧下腹压痛、反跳痛，腹肌紧张；出血多时腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音。盆腔检查：阴道内可见少量血液，后穹窿饱满、触痛、宫颈剧痛，摇摆痛。子宫略增大，变软。内出血量多时子宫有漂浮感。子宫后方或患侧附件可扪及压痛包块，边界不清。

3.检查

（1）B超：宫腔内不见妊娠囊，内膜增厚；宫旁一侧见回声不均的混合性包块，如宫旁包块中见妊娠囊、胚芽或原始心管搏动，是输卵管妊娠的直接证据；子宫直肠凹处有积液。

（2）妊娠试验：β-hCG阳性，常低于正常宫内妊娠。动态监测β-hCG，48h内倍增不足66%。

（3）腹腔穿刺：当有内出血时，经阴道后穹窿穿刺或经腹壁穿刺可穿出不凝血。但抽不出血液不能排除异位妊娠存在。

（4）子宫内膜病理检查：诊断性刮宫未见绒毛。

（二）检查项目及意义

1.B超　已成为诊断输卵管妊娠的主要方法，经阴道B超检查诊断准确率更高。典型声像表现时是异位妊娠的主要诊断依据，当声像不典型时可2d内重复检查。

2.血β-hCG检测　与B超有互补作用，也是诊断输卵管妊娠的主要方法。妊娠时β-hCG升高，异位妊娠时常低于正常宫内妊娠。正常妊娠时，血β-hCG子2d内成倍增长，而异位妊娠时48h内倍增不足66%。

3.孕酮　在早期妊娠孕酮常＞80nmol/L，而＜15nmol/L则极有可能为未存活的妊娠。大部分异位妊娠的孕酮15～80nmol/L。但是诊断价值不大。

4.血常规　主要判断有无贫血、继发感染等，评估内出血等病情严重程度。

5.腹腔穿刺、阴道后穹窿穿刺　是简单、可靠的诊断方法。主要用于疑有腹腔内出血，而要确立有无手术指征时应用，随着超声水平的提高，临床意义不大。

6.腹腔镜检查　腹腔镜创伤小，可直视下检查并手术，可用于输卵管妊娠未流产、未破裂时的早期诊断及治疗。但它仍有3%～4%的假阴性率和5%的假阳性率，而且有创，一般不需要通过腹腔镜来确诊。

7.子宫内膜病理检查　为有创，对有生育要求者较难接受。而且并不能完全区分宫内妊娠流产和异位妊娠，如无必要一般不用于诊断。

（三）诊断思路和原则

1.血β-hCG≥1500U/L时，结合阴道B超综合分析。

（1）阴道B超见子宫外妊娠囊、胚芽或原始心管搏动，可诊断输卵管妊娠。(https://www.daowen.com)

（2）阴道B超见子宫内无妊娠囊，附件处有肿块，可考虑输卵管妊娠。

（3）阴道B超见子宫内无妊娠囊，附件处无肿块，于2d后复查β-hCG及阴道B超，如β-hCG增加＜66%或不变，而子宫内仍无妊娠囊亦考虑输卵管妊娠。

2.血β-hCG＜1500U/L时，B超见子宫内无妊娠囊，附件处无肿块及孕囊，3d后复查β-hCG及阴道B超。

（1）若β-hCG值未增或下降、阴道B超仍未见子宫内妊娠囊，可按输卵管妊娠处理。因为考虑即使为宫内孕，胚胎也无法继续存活。

（2）若β-hCG值倍增，可复查阴道B超并等待出现子宫内或宫旁孕囊再做诊断。

【治疗方案及选择】

根据患者病情及生育要求和患者意愿选择。

1.大量腹腔内出血、血流动力学不稳定时　应快速备血、建立静脉通路，输液、输血抗休克治疗，急诊开腹手术。术中视病人生命体征是否平稳及输卵管妊娠部位和破坏程度及患者生育要求决定手术方式。输卵管切除或保守性手术治疗。

2.少量或无腹腔内出血时

（1）期待治疗：腹痛症状轻微或无腹痛。

（2）药物治疗：MTX治疗适应证。①患者血流动力学稳定，无活动性腹腔内出血；②盆腔包块最大直径＜3cm；③血hCG＜2000U/L；④B超未见胚胎原始心管搏动；⑤肝、肾功能及血常规各项基本正常；⑥无MTX禁忌证。

用药方式：①单次给药。MTX50mg/m2，静脉注射，可不加四氢叶酸。②分次给药。MTX4mg/kg，静脉注射，每日一次，共5次。

给药期间监测患者血流动力学，B超及hCG。

（3）手术治疗：①开腹手术。输卵管切除术或保守性手术。②腹腔镜下手术。输卵管切除术，或输卵管开窗取胚术。

【病情与疗效评价】

1.患者生命体征，判断血流动力学是否稳定，有无休克。

2.B超判断妊娠部位，估计腹腔内出血量及是否活胎。

3.血hCG是评估胚胎活力的指标。

药物治疗2周内，隔3d复查血hCG及B超。一周评价疗效，hCG呈下降趋势，症状缓解，包块缩小为有效。可继续观察。用药后第7天比第3天血hCG下降＞15%，≤25%可考虑同方案药物再次注射。如血hCG下降≤15%，症状不缓解反而加重，或有内出血应考虑手术。