多囊卵巢综合征
（一）背景知识
多囊卵巢综合征（PCOS），主要临床特点为无排卵或不规则排卵及高雄激素血症，是月经不调和不孕的常见原因。PCOS在育龄期女性的发病率约5％～10％，多有排卵障碍，容易导致不孕，同时伴高雄激素血症，有多毛，痤疮等症状，约40％～60％患者伴不同程度的肥胖。多囊卵巢综合征临床症状各不相同，可表现为排卵障碍为主或高雄激素血症和胰岛素抵抗为主，针对年龄和生育要求的不同，其诊疗重点也不同。
（二）接诊要点
1.病史收集
了解患者年龄、体重、不孕病史等，重点了解患者月经史，有无排卵障碍等。
2.体格检查
了解患者身高、体重，计算BMI等，同时注意有无多毛、痤疮、黑棘皮征等症状。妇检主要检查子宫活动度、质地等，有无子宫骶韧带的触痛结节、有无宫颈病变、有无子宫畸形等，必要时超声进一步检查。
3.超声检查
超声检查常表现为一侧卵巢或双侧卵巢内直径2～9mm的小卵泡数超过12个，和/或卵巢体积超过10mL。20％～30％育龄期女性超声检查会提示卵巢多囊样改变，但不一定诊断为PCOS。青春期或无性生活的女性可行直肠超声检查了解卵巢情况。
4.激素检查
月经第2～3天检测性激素，PCOS患者表现为LH/FSH比值＞2，血清总睾酮水平（T）正常或轻度升高，一般不超过正常范围上限的2倍，如T高于正常值2倍需排除肾上腺肿瘤。抗苗勒氏管激素（AMH）水平较正常值高也常提示可能存在PCOS。
5.其他辅助检查
PCOS患者多伴糖代谢、脂代谢异常，建议行胰岛素释放实验、OGTT、肝功能及血脂等检查，同时行甲状腺功能检查、泌乳素测定等排除其他内分泌疾病，必要时可行皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）、17-羟孕酮测定，从而排除肾上腺来源的高雄激素血症。
6.诊断标准
目前仍较多采用2003年鹿特丹诊断标准。①长期稀发排卵或无排卵；②高雄激素临床表现或高雄激素血症；③超声多囊样表现。国外仍采用3项中满足2项者可诊断，国内标准为①为必选，②③为可选项目，都需排除可能引起高雄激素的疾病。
（三）治 疗
1.治疗目的
目前PCOS病因尚未明确，无法治愈，主要对症治疗，同时需长期健康管理。
2.生活方式的调整、体重控制和治疗前的预处理
（1）适用于体重指数（BMI）＞23、近期体重明显增加或腹型肥胖的患者，以2～3个月体重减轻5％～10％为宜，包括饮食控制、适当运动和行为干预。
（2）对于非肥胖型、非胰岛素抵抗型的高雄激素血症的PCOS患者，如出现克罗米芬抵抗，予短效复方口服避孕药（COC），口服1～3个月，再促排卵治疗。在月经周期第3～5天口服COC，每天一片，连续服用21天为一个周期，有生育要求的患者不建议长期服用。
（3）对于有胰岛素抵抗、血清空腹胰岛素升高、有糖尿病史的PCOS患者，可使用胰岛素增敏剂。常用为二甲双胍，每次500mg，每天3次，餐前30分钟或餐中服用，有心肝肾功能不全、酗酒等情况禁用。(https://www.daowen.com)
（4）PCOS患者伴脱氢表雄酮类（DHEAS）升高者，可予地塞米松治疗。
3.诱导排卵
适用于有生育要求但无排卵或稀发排卵的PCOS患者。
（1）克罗米芬（CC）
为PCOS患者促排卵的一线药物。一般在月经周期或撤退性出血第3～5天开始，每次50mg，连续服用5天，如无排卵可每周期增加50mg，直至150mg/天，在月经第10天开始监测排卵。
（2）来曲唑（LE）
为PCOS患者促排卵的一线用药，可用于CC抵抗或CC对子宫内膜影响较大的患者。月经周期或撤退性出血的第3～5天开始，每次2.5mg，连续服用5天，如无排卵，每周期增加2.5mg，直至7.5mg/天，在月经第10天开始监测排卵。
（3）促性腺激素
包括人绝经期促性腺激素（HMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH），可作为CC或来曲唑的配合用药，为PCOS患者促排卵的二线用药。适用于CC抵抗或失败的无排卵不孕患者，可联合LE或CC使用、低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案，一般建议在具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院用药。
（4）腹腔镜卵巢打孔术
不常规推荐。主要适用于CC抵抗、LE治疗无效、顽固性LH分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促排卵治疗者，可能出现治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。
4.体外受精—胚胎移植
体外受精—胚胎移植（IVF-ET）是PCOS不孕患者的三线治疗方案。如PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素（如高龄、输卵管因素或男性因素等）时需采用IVF-ET助孕治疗。
5.未成熟卵母细胞体外成熟培养
未成熟卵母细胞体外成熟（IVM）技术在PCOS患者辅助生殖治疗中的应用仍有争议。IVM在PCOS患者辅助生殖治疗中的主要适应证为：
（1）对促排卵药物不敏感，如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应，而导致卵泡发育或生长时间过长。
（2）既往在常规低剂量的促性腺激素作用下，发生中、重度OHSS的患者。
（四）诊疗路径图
多囊卵巢综合征诊疗路径归纳如图3-2。
图3-2 多囊卵巢综合征诊疗路径