四、门诊促排卵
（一）背景知识
促排卵治疗是针对持续性无排卵或稀发排卵的不孕患者的主要治疗手段之一，需在促排卵治疗前明确输卵管是否通畅，并需排除男方因素。对于先天性无卵巢、已绝经或卵巢功能衰退的患者，不能促排卵治疗。使用药物促排卵治疗，必须在门诊监测卵泡生长发育情况，医生根据超声监测结果，交代下次复诊时间和指导同房，从而增加妊娠的概率。
（二）接诊要点和治疗
1．促排卵药物
（1）克罗米芬（CC）
为PCOS患者促排卵的一线用药。一般在月经周期或撤退性出血第3～5天开始，每次50mg，连续服用5天，如无排卵可每周期增加50mg，直至150mg/天，在月经第10天开始监测排卵。
（2）来曲唑（LE）
为PCOS患者促排卵的一线用药，可用于CC抵抗或CC对子宫内膜影响较大的患者。月经周期或撤退性出血的第3～5天开始，每次2.5mg，连续服用5天，如无排卵每周期增加2.5mg，直至5.0～7.5mg/天，在月经第10天开始监测排卵。
（3）促性腺激素
包括人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH），可作为CC或来曲唑的配合用药，为二线用药，适用于CC抵抗或CC促排失败的无排卵不孕患者。可联合来曲唑或CC使用、低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案，一般建议在具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院用药。
（4）人绒毛膜促性腺激素（HCG）
在自然周期或者促排卵周期优势卵泡直径达到18～20mm，肌肉注射5000～10000U，排卵一般发生HCG注射后36小时左右。
（5）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）
在自然周期或者促排卵周期优势卵泡直径达到18～20mm，皮下注射0.1～0.2mg，排卵一般发生GnRH-a注射后36小时左右。
2．排卵监测
（1）基础体温测定
基础体温测定双相提示有排卵，高温相持续12天以上提示黄体功能正常。
（2）阴道超声监测排卵(https://www.daowen.com)
一般服用促排卵药物5天后或月经第10天开始监测排卵，当卵泡直径≤12mm时继续促排3天后超声监测，卵泡直径12～16mm时继续促排2天后超声监测，卵泡直径≥16mm时继续促排1天后超声监测，当优势卵泡直径达到18～20mm，HCG5000～10000U肌肉注射或GnRH-a 0.1～0.2mg皮下注射，48小时后超声监测卵泡是否消失。
（3）性激素测定
对卵泡判断有疑问时可行性激素测定，一般成熟卵泡E2＞200～300pg/mL。
（4）尿LH测定
超声检查卵泡直径15～16mm，连续监测尿LH值到卵泡成熟，尿LH＞25U/L时注射HCG或GnRH-a。
（5）取消周期标准
如直径达14mm及以上卵泡数为2～3个，或直径达10mm卵泡个数＞3个，需告知患者多胎妊娠可能，建议可停止用药，取消本周期，或改IVFET，如多胎妊娠需行减胎术。如有多个直径达12～14mm卵泡，雌激素E2＞1000pg/mL，需告知患者可能出现OHSS可能，建议停止用药，取消本周期，或IVF-ET助孕，且全胚冷冻。
3.黄体支持
（1）排卵后可予黄体支持12～14天，血或尿HCG检测阳性者，继续黄体支持到妊娠70天左右，然后逐渐减量。如阴性则停药等月经来潮。
（2）主要药物
①黄体酮注射液：每天1次，每次20～60mg，肌肉注射。
②微粒化黄体酮：每天2次，每次200mg，口服或阴道用药。
③地屈孕酮：每天2～3次，每次10～20mg，口服。
④HCG：每次5000U，隔天1次，肌肉注射。
（三）诊疗路径图
促排卵和门诊监测排卵诊疗路径归纳如图3-5。
图3-5 促排卵和门诊监测排卵诊疗路径