三、现病史

现病史是记录被评估者目前所出现的健康问题的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。其主要内容如下：

1.起病情况与患病时间　包括起病时的环境、病因诱因、起病时间、发病急缓、起病至就诊或入院的时间等。不同疾病的起病和发作特点不同，如肺炎球菌肺炎起病急骤、肺结核缓慢起病。脑血栓形成多发生在夜间睡眠中，而脑出血多在活动、劳累、情绪激动的状态下发生。患病时间长短可分别按年、月、日、时、分记录，如先后出现多个症状则应按症状发生的时间先后顺序记录，如“低热、咳嗽20天，咯血1天”，“心慌气短1年，下肢水肿5天，发热1天”。

2.主要症状及其特点　包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度及有无使其加重或减轻的因素等。主要症状的特点常常为寻找病因提供重要依据，也是确定护理诊断和制订护理措施的重要依据。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放射，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。例如胆石症的疼痛常为右上腹发作性绞痛，右上肩可有牵扯痛，常于进食油腻食物后诱发。又如心绞痛，多为胸骨后窒息感或紧缩感或闷痛，向左肩及左臂放射，常在体力劳动或情绪激动时发作，休息后可以缓解。

3.伴随症状　指与主要症状同时或随后出现的其他症状。应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况，并了解伴随症状与主要症状之间的关系。伴随症状可为确定病因提供重要线索，如咯血伴发热考虑肺结核、支气管肺癌等，咯血伴黄疸须注意肺梗塞、钩端螺旋体病等。根据伴随症状能提出相应的护理诊断。(https://www.daowen.com)

4.健康问题的发展演变过程　包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困难应考虑自发性气胸的可能性较大。如冠心病心绞痛患者，近来发作疼痛加重、持续时间较长，含服硝酸甘油后缓解不明显时应考虑有心肌梗死可能。

5.所采取的处理措施及其效果　包括此次发病后曾在何处接受过哪些检查，结果如何？在何时、何处诊治过？曾用过什么药，其剂量、疗效如何？有无接受饮食、心理等治疗和护理，效果如何？例如心力衰竭的患者应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记录。

6.健康问题对被评估者的影响　包括被评估者对自己目前健康状况的认识及其对生理、心理、社会各方面的影响。可通过询问被评估者如下问题获取这方面的资料：“您所说的不适是否影响了您目前的工作？哪些事您过去能做而现在不能做了？您的家庭生活怎样？您的社会活动情况如何？作为家长、丈夫或妻子，您的角色有何改变？”等。