常用的康复训练档案

第一节 常用的康复训练档案

病历是关于病人发病情况、病情发展变化、转归和诊疗情况的系统记录。由医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理而写成的。病历书写从一个方面反映出一个医疗机构的医疗质量和医护人员的专业水平，是进行科研的重要资料，是卫生行政部门对医疗机构的医疗质量评定与监督的重要依据，同时又是有法律效应的医疗文件，是医疗纠纷和诉讼的重要依据。

一、住院病历档案

住院病历档案包括病史记录，一般检查，体格检查，辅助检查，脑瘫神经系统评定，肌张力、肌力评定，异常运动与姿势评定，日常生活活动能力评定，各种治疗单。

住院病历（一）

出生史：第__胎、第__产、母孕龄__岁、出生体重__克

胎龄__周。单胎、双胎，分娩方式（顺产、胎吸、产钳、剖宫产、臀位）

胎盘早剥：早破水、早产__W、过期产__W、宫内窘迫、脐带绕颈、产时窒息（青、苍白），复苏__分钟，Apgar__评分（1分钟__分、5分钟__分）。出生地点（医院、家中），接生者（医生、乡村医、自接），迁延黄疸（__至__天共__天）

喂养史：生后四个月内：母乳、混合、人工（牛奶、米粉）

目前饮食：母乳、牛奶、米饭、肉、蛋、蔬菜。断奶年龄__月。

生长发育史：抬头__月，翻身__月，独坐__月，爬__月，扶站__月，独走__月，会笑__月，发声笑__月，咿呀语__月，喊爸爸妈妈（无意识__月、有意识__月），短语__月，句子__月，控制大小便__月。

高危因素：新生儿窒息，黄疸，早产，感染，颅内出血，妊娠中毒，孕期服药，X线照射，其他__________________________________________________。

早期症状：易惊，易打挺，哺乳困难，4~5个月不抓物，6个月手口眼不协调。

家庭史：__________________________________________________。

体格检查：T__℃,P__次/分，R__次/分，Wt__Kg。

一般状态：活跃、呆滞、安静、烦躁、多动、营养（好、坏）

语言：不能说一个字、两个字、三个字以上，吐字不清，爆发语言。

住院病历（二）

头部：步态：不稳、蹒跚、摇摆、基底加宽。

头围____cm、前囟____cm（平、隆起、凹陷）。

头型：方颅、尖顶、鞍状头型。

眼：斜视、眼球震颤、眼睑下垂。

鼻畸形（有、无）。口腔：唇（红、苍白），牙齿 颗，

齵齿（有、无）。舌运动（正常、异常）

颈部：软、硬、气管________甲状腺________。

胸部：胸围________呼吸运动________呼吸困难表现________畸形 。

心脏：心率________次/分，心律________心音________杂音________。

肺部：______________________________________________。

腹部：平坦、腹胀、肠型________蠕动波________压痛________

肝________脾________肿块________肠鸣音 。

肛门、外生殖器：______________________________________________________。

脊柱：正常弯曲、侧凸、前凸、后凸、压痛、伸展不充分。

四肢：前臂内旋后伸，肩关节内收、外展，下肢内收内旋，尖足、扁平足、外翻、内翻，交叉步态，膝反张，髋关节屈曲。

神经系统：________________________________________________。

原始反射：Moro（有、无）、ATNR（有、无）、TLR（有、无）

Babkin（有、无）、侧弯反射（有、无）

立直反射：颈立直（有、无）、躯干立直（有、无）、迷路立直（有、无）、

视立直（有、无）、降落伞（有、无）

平衡反射：坐位平衡反射：前方（有、无）、侧方（有、无）、后方（有、无）

立位平衡反射：前方（有、无）、侧方（有、无）、后方（有、无）

浅反射：腹壁反射（有、无）、提睾反射（有、无）

深反射：肱二头肌反射（有、无）、肱三头肌反射（有、无）、膝反射（有、无、活跃亢进）、跟腱反射（有、无、活跃、亢进）

病理反射：Babinski（有、无）、Oppenheim（有、无）、Gordon（有、无）、踝阵挛…（有、无）

住院病历（三）

姿势：

仰卧位：对称、非对称、角弓反张、四肢屈曲、四肢伸展、单肢屈曲、单肢伸展

俯卧位：不能抬头、瞬间抬头、抬头45度、45至90度、90度。

肘支撑、双手支撑、单手支撑。

爬（能、否）、腹爬、四肢爬、高爬。(https://www.daowen.com)

坐位：全前倾、半前倾、托腰坐、拱背坐、扭身坐、自由玩、W坐位、对折坐位、长坐位、后倾坐位。

立位：支持反射、不能支持、短暂支持、足尖支持、立位跳跃、扶站、抓站、独站。

Vojat姿势反射：（正常、异常）、倒位悬垂反射（正常、异常）、立位悬垂反射（正常、异常）、侧位悬垂反射（正常、异常）、Collis水平反射（正常、异常）、Collis垂直反射（正常、异常）。

肌张力：关节活动度：股角____、足背屈角____、窝角____、跟耳试验________。

瘫痪部位：________________________________________________被动性：肌张力（增高、降低）、折刀现象、齿轮状、铅管现象、蛙状体位。

实验室检查：________________________________________________________________________________________________________________。

初步诊断：____________________________________________。

诊断依据：________________________________________________________________________________________________。

治疗计划：____________________________________________________________________________________________________________________________________________。

医师签名：________

年　　月　　日

评分标准（采用百分制）：

（1）每项完成：2分。总分：100分（2）每项大部分完成：1.5分。总分：75分（3）每项完成一半：1分。总分：50分。（4）每项小部分完成：0.5分。总分25分。（5）未能完成：0分。总分：0分。

二、GMFM脑瘫儿童疗效评定法

GMFM（gross motor function measure），是1989年Russell制订的小儿脑瘫临床疗效评定量表，整个量表共计88项评定指标，分为五个功能区：Ⅰ．卧位运动及部分原始反射残存，姿势反射的建立。Ⅱ．爬与跪位运动。Ⅲ．坐位运动结合平衡反射建立。Ⅳ．站立运动。Ⅴ．走、跑、跳及攀登运动。该评定量表可较全面地评定脑瘫儿童肢体运动功能恢复状况与异常姿势反射、异常运动模式消除的情况。

采用4级计分评定：

0分：完全不能做

1分：开始做（完成不到10%）

2分：部分完成（完成10%~99%）

3分：全部完成

计分法：

（唐木得 陈旭红）

三、脑瘫儿童精细运动功能测试评定表

（陈旭红）